《Cardiology and Therapy》：Anticoagulation in Mechanical Circulatory Support: Contemporary Challenges and Future Directions in Cardiovascular Pharmacotherapy
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机械循环支持（MCS）越来越多地用于心源性休克、晚期心力衰竭和严重呼吸衰竭患者；然而，由于血栓形成、出血、溶血和设备功能障碍等相互竞争的风险，抗凝管理仍充满挑战。在本综述中，研究人员综合了关于主要MCS平台（包括体外膜肺氧合（ECMO）、临时心室辅助装置、Im
机械循环支持（MCS）越来越多地用于心源性休克、晚期心力衰竭和严重呼吸衰竭患者；然而，由于血栓形成、出血、溶血和设备功能障碍等相互竞争的风险，抗凝管理仍充满挑战。在本综述中，研究人员综合了关于主要MCS平台（包括体外膜肺氧合（ECMO）、临时心室辅助装置、Impella设备和耐用型左心室辅助装置）的抗凝药物选择、监测策略和设备特异性管理的当代证据。普通肝素（UFH）仍是大多数MCS平台的基石抗凝药物，而抗Xa因子（anti-factor Xa）指导下的监测正越来越多地与活化部分凝血活酶时间（aPTT）及其他监测方式一起被纳入许多中心的临床实践。直接凝血酶抑制剂（DTIs）是重要的替代药物，尤其适用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）或肝素抵抗的患者。近期的进展包括Impella支持的碳酸氢盐基冲洗策略以及由ARIES-HM3试验引入的HeartMate 3受者中不断演变的抗血栓治疗方法。新兴的研究性策略，包括直接口服抗凝药（DOACs）、XI/XII因子抑制和精准抗凝方法，显示出改善血液相容性的前景；然而，目前的证据仍然有限，需要进一步的前瞻性研究才能将这些策略常规应用于临床。总体而言，当代证据支持基于设备特性、患者特异性风险特征和当前指南推荐的个体化抗凝方法，同时指出了值得进一步高质量前瞻性研究的重要知识空白。
论文主体内容总结
引言
机械循环支持（MCS）已成为当代心血管和重症监护实践的重要组成部分。不同平台因设备设计、血流特性、致栓性、出血风险和监测要求的差异，导致抗凝策略存在显著异质性。来自体外生命支持组织（ELSO）、国际心肺移植学会/美国心力衰竭学会（ISHLT/HFSA）和国际血栓与止血学会（ISTH）的现行指南提供了设备特异性的抗凝目标和监测路径建议，但抗凝药物选择、监测策略及并发症管理方面仍存在实质性差异。普通肝素（UFH）因其高可逆性、短半衰期和丰富的临床经验仍是最常用的抗凝药。观察性研究和荟萃分析提示，直接凝血酶抑制剂（DTIs），尤其是比伐卢定，在特定ECMO人群中可能与更低的回路血栓发生率和可比或更低的出血率相关，但这些发现主要来自回顾性和非随机研究。同样，抗Xa因子指导下的监测正越来越多地被纳入临床实践，但最佳监测策略仍不确定。新兴数据还探讨了在精心筛选的高出血风险患者中采用低强度抗凝策略的可能性。近期进展还包括Impella设备中碳酸氢盐基冲洗溶液的应用，以及ARIES-HM3试验证实在耐用型左心室辅助装置（LVAD）受者中停用阿司匹林可减少非手术出血而不增加血栓栓塞事件。尽管有初步证据表明阿哌沙班可能是特定HeartMate 3 LVAD受者中维生素K拮抗剂（VKA）的潜在替代方案，但现有证据主要来自小型观察性研究，VKA仍是当前指南推荐的标准抗凝治疗。
方法
本叙述性综述综合了2015年1月1日至2026年7月31日期间发表的关于主要MCS平台抗凝策略的当代证据。检索数据库包括MEDLINE/PubMed、Embase、Cochrane CENTRAL和Web of Science，并补充了来自ELSO、ISHLT/HFSA、ISTH、美国食品药品监督管理局（FDA）及设备制造商使用说明（IFU）的临床实践指南和共识声明。优先纳入评估成人临时或耐用MCS患者抗凝策略的随机对照试验（RCTs）、系统综述、荟萃分析、大型观察性研究和近期临床实践指南。证据按设备平台和抗凝策略进行综合，重点关注抗凝药物选择、治疗目标、监测策略及临床相关结局。
设备特异性证据与实践考虑
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静脉-静脉/静脉-动脉ECMO：接受ECMO支持的患者面临显著的出血和血栓双重风险。出血并发症发生率约30%，血栓并发症约21%。与静脉-动脉ECMO相比，静脉-静脉ECMO通常出血和血管并发症风险较低。UFH仍是大多数中心的首选抗凝药。2023年ISTH指南建议抗Xa因子目标约为0.3-0.5 IU/mL，而2021年ELSO指南建议更宽的目标范围0.3-0.7 IU/mL。比伐卢定在HIT或肝素抵抗患者中的应用日益增多，多项荟萃分析和观察性研究表明其可能与更低的大出血率、减少回路血栓和更好的治疗窗内时间相关，但确切的优越性尚未通过充分效力的RCT证实。最近发表的RATE随机试验显示，在无其他全剂量抗凝适应症的特定成人ECMO患者中，低剂量UFH和治疗性低分子肝素（LMWH）在主要复合临床终点上不劣于标准剂量UFH。
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CentriMag（临时LVAD/RVAD/BiVAD）：该系统因其高流量离心设计和大的血液接触表面积而具有显著的出血和血栓风险。2023年ISHLT/HFSA急性MCS指南建议，对于体外循环后植入的患者，在达到充分止血前暂停全身抗凝约6-12小时；未经历体外循环的患者应立即启动抗凝，通常目标ACT为200-250秒。此后，静脉UFH常滴定至aPTT 60-80秒和/或ACT 160-180秒。随着术后出血风险降低，可考虑更高的抗凝目标。尚未建立CentriMag支持的特异性抗Xa因子目标。血小板恢复后通常开始使用阿司匹林（81-325 mg每日）。观察性研究和当代共识强调结构化的血液相容性监测的重要性。
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TandemHeart经皮VAD：该设备因经房间隔插管策略和较大的体外回路表面积而具有显著的出血和血栓风险。2023年ISHLT/HFSA指南推荐在设备植入前静脉使用UFH，通常目标ACT约为250-300秒。支持期间，全身UFH常滴定至治疗性抗凝目标，如aPTT 65-80秒、ACT 180-220秒或抗Xa因子水平约0.3-0.7 IU/mL，但这些目标应根据患者特异性风险和机构方案个体化。
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ProtekDuo RVAD：经皮右心室辅助装置支持最常使用ProtekDuo双腔插管配合离心泵。血栓可能发生在插管、泵头或氧合器内。观察性研究的系统综述显示，在使用UFH抗凝方案并通过超声心动图优化插管定位的情况下，ProtekDuo支持的血液相容性可接受。最佳抗凝目标尚未确立，多数中心通过从ECMO和其他临时MCS方案外推来个体化管理。出血并发症常见，报道的发生率接近45%。
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Impella设备（Impella 2.5, CP, 5.5, and RP）：临时微轴泵面临血栓和出血的竞争风险。冲洗系统维持电机压力屏障，但冲洗液中的肝素会贡献全身抗凝作用。心血管造影与介入学会（SCAI）和ISHLT/HFSA的当前建议强调制定机构特异性抗凝方案，结合ACT、aPTT和/或抗Xa因子检测进行监测，并考虑在HIT或肝素抵抗患者中过渡至全身DTI治疗。然而，最佳抗凝目标和监测策略尚未在前瞻性比较研究中确立。
