2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）患者低血糖生成指数（low glycemic index, LGI）食物利用现状及相关因素：埃塞俄比亚西北部 Debre Markos 转诊医院与 Finote Selam 医院2019年基于机构的横断面研究

《Discover Public Health》：Utilization of low glycemic index foods and associated factors among Type 2 Diabetes Mellitus patients in Debre Markos referral and Finote Selam hospitals, Northwest Ethiopia, 2019

　　

背景：整个人群均面临糖尿病（diabetes mellitus）等慢性病风险。由于慢性病管理相关的高灾难性支出，埃塞俄比亚控制高血糖的资源有限。鉴于平衡血糖水平在糖尿病管理中的关键重要性，低血糖生成指数（low glycemic index, LGI）食物对于调节糖尿病患者血糖至关重要。目的：评估2019年埃塞俄比亚西北部 Debre Markos 转诊医院和 Finote Selam 医院2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）患者对LGI食物的利用及相关因素。方法：采用基于机构的横断面研究设计。使用系统随机抽样技术选择研究对象。数据编码后录入 Epi Data version 3.1，随后导出至 Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 25.00 进行分析。采用二元logistic回归（binary logistic regression）模型进行分析。使用 Hosmer and Lemeshow 拟合优度检验（Hosmer and Lemeshow goodness of fit test）检查最终模型的充分性，并验证二元logistic回归的基本假设，包括不存在多重共线性（multicollinearity）。研究人员进行了双变量和多变量分析。在 P < 0.25 时显示显著关联的变量纳入多变量分析。在 P < 0.05 且95%置信区间（confidence interval, CI）下显示显著关联的变量被判定为影响LGI食物利用的统计学显著因素。结果：共有416例糖尿病患者参与该研究，应答率为98.50%。在研究对象中，按标准75.00%膳食利用切点评估，仅8.90%（95% CI 6.30, 11.50）表现出良好的LGI食物利用。在该研究中，距当地市场≤3 km [调整比值比（adjusted odds ratio, AOR）=3.85（95% CI 1.26, 11.75）]、接受过正规教育[AOR=2.51（95% CI 1.18, 5.34）]、近期无饮酒史[AOR=3.91（95% CI 1.60, 9.57）]以及对LGI食物具有良好基线知识[AOR=3.35（95% CI 1.09, 10.31）]是与LGI食物利用显著相关的因素。结论与建议：按标准75.00%膳食利用切点评估，在 Debre Markos 转诊医院和 Finote Selam 医院接受随访保健服务的T2DM患者中，LGI食物利用程度较低。距市场距离、教育状况、饮酒行为以及对LGI食物的具体知识被发现是影响利用水平的统计学显著因素。医院营养单元应设计本地化膳食目录，社区卫生团队必须实施积极教育外展以应对这些障碍。

论文解读：埃塞俄比亚西北部T2DM患者LGI食物利用及相关因素

研究背景方面，全球人群均面临糖尿病等慢性病风险。埃塞俄比亚因慢性病管理相关的高灾难性支出，控制高血糖的资源有限。糖尿病管理中平衡血糖水平具有关键意义，低血糖生成指数（low glycemic index, LGI）食物有助于调节糖尿病患者血糖。膳食碳水化合物可长期、临床显著地改变餐后高血糖（postprandial hyperglycemia）及其并发症。使用LGI碳水化合物可提供额外代谢益处，且不增加膳食脂肪含量，从而避免血浆游离脂肪酸（free fatty acids, FFAs）升高及其后续心血管不良后果。LGI饮食已被证明可改善健康者和糖尿病患者的糖耐量。血糖生成指数（glycemic index, GI）根据食物对餐后血糖的影响进行排序，以50 g纯葡萄糖为参考，GI值固定为100；低GI被定义为55或以下，因其消化吸收缓慢，引起血糖升高更慢更小。GI也定义为摄入标准量碳水化合物后血糖反应曲线下增量面积相对于对照食物如白面包或纯葡萄糖的比值。某一菜肴或餐食的GI主要取决于所摄入碳水化合物的具体类型，以及影响营养消化、胃排空或胰岛素分泌的其他膳食因素。膳食GI通过直接影响高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistance）、β细胞需求和长期β细胞功能（beta-cell function）影响总体糖尿病风险。选择LGI食物替代传统高GI饮食，对糖尿病患者中期血糖控制（glycemic control）有轻微但临床显著影响，其增量效应与针对餐后高血糖的药物血糖控制高度可比。LGI膳食还可能通过增加饱腹感（satiety）、减少餐后胰岛素分泌和增加脂肪氧化（fat oxidation）改善体重控制。全球数据显示LGI膳食消费存在显著人群差异。非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）构成日益增长的公共卫生威胁。埃塞俄比亚世界卫生组织（World Health Organization, WHO）数据显示，由于早期预防性膳食控制缺口，糖尿病占NCD死亡的比例值得注意。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）估计，撒哈拉以南非洲成人糖尿病绝对数量陡增，南非、刚果民主共和国、尼日利亚和埃塞俄比亚等高负担国家有数百万患者需要结构化生活方式干预。LGI选择利用缺口直接恶化这些患者长期代谢结局。国际研究识别全谷物丰富食物、谷物纤维、豆类和绿叶蔬菜等特定LGI食物对糖尿病等慢性病具有高度保护作用。这些食物富含纤维、维生素和矿物质，可能通过降低全身炎症、增加葡萄糖代谢、改善内皮功能（endothelial function）和增强胰岛素敏感性（insulin sensitivity）降低糖尿病并发症临床风险。然而，埃塞俄比亚常规卫生信息系统薄弱，缺乏糖尿病患者LGI利用水平数据，长期影响糖尿病管理。因此，研究人员开展该研究以分析 Debre Markos 转诊医院和 Finote Selam 医院T2DM患者LGI食物利用及相关因素。

关键技术方法方面，研究人员于2019年9月15日至10月15日在 Debre Markos 转诊医院和 Finote Selam 医院开展基于机构的横断面研究。样本来源为在两所医院接受常规随访保健服务的糖尿病患者；两所医院随机选择，Debre Markos 转诊医院服务约350万人，Finote Selam 医院服务超过150万人。样本量先按单总体比例公式估算：假设LGI食物利用比例50.00%、置信水平95%、误差5%，得384例，考虑10.00%无应答后计划纳入422例；后验双总体比例功效分析显示最终样本量对关键变量保持大于80%统计功效。采用系统随机抽样，按比例分配 Debre Markos 转诊医院241例、Finote Selam 医院181例，采样间隔K值为2.40，用抽签法选择首例，之后每2人选取。数据经Epi Data version 3.1录入并导出至SPSS version 25.00，采用二元logistic回归；Hosmer-Lemeshow拟合优度检验P=0.74，VIF<5.00，双变量分析中P < 0.25者进入多变量分析，P < 0.05且95% CI为显著。

研究结果如下。3.1 调查对象的社会人口学特征：共416例参与，应答率98.50%；年龄偏态，中位年龄46.50岁，四分位距（interquartile range, IQR）37.00至56.00岁；男性283例（68.03%）；城市居民297例（71.39%）；文凭及以上68例（16.35%）。3.2 调查对象的食物制备与喂养技术：307例（73.80%）食用加工食品；198例（47.60%）以甜水果代替未成熟水果。3.3 调查对象的市场可及性相关特征：263例（63.22%）居住地距当地市场≤3 km；230例（55.29%）步行前往当地市场进行食物交换和销售。3.4 调查对象的健康状况相关特征：医生正式诊断后糖尿病病程中位数4.00年，IQR 2.00至7.00年；除糖尿病外发生其他慢性病者123例（29.57%）。3.5 调查对象的生活方式相关特征：390例（93.75%）一生中饮酒；其中178例（42.79%）过去12个月内饮酒；193例（46.39%）每周≥3天进行特定锻炼课程的结构化体力活动。3.6 调查对象的知识相关特征：采用9个结构化问题测量LGI食物利用的具体临床知识；273例（65.63%）具有良好基线知识；73例（17.55%）、116例（27.88%）、181例（43.51%）分别知道LGI食物在预防低血糖（hypoglycemia）、高胰岛素血症（hyperinsubinemia）和延迟饥饿方面的临床重要性；279例（67.07%）正确识别少量摄入碳水化合物的临床价值。3.7 低血糖生成指数食物组的利用程度：评估埃塞俄比亚20个不同食物组，食用≥75.00%所列LGI食物组者被归为良好利用；仅37例达到良好利用，总体利用程度为8.90%（95% CI 6.30, 11.50）。3.8 与LGI食物利用相关的因素：双变量分析中，居住地、教育状况、距当地市场物理距离、体力活动水平、饮酒、非农活动就业、加工食品摄入、食欲下降、慢性共病和知识得分达到P < 0.25并进入多变量模型。多变量分析中，距当地市场≤3 km与更高LGI食物利用可能性显著相关[AOR=3.85（95% CI 1.26, 11.75），P=0.018]；接受正规教育者利用可能性是非正规教育者的2.51倍[AOR=2.51（95% CI 1.18, 5.34），P=0.017]；过去12个月无饮酒史与更高利用显著相关[AOR=3.91（95% CI 1.60, 9.57），P=0.003]；对LGI食物具有良好知识者达到正确膳食利用的可能性高3.35倍[AOR=3.35（95% CI 1.09, 10.31），P=0.035]。

讨论部分总结：LGI食物对糖尿病、高血压和多种癌症等慢性NCD的预防和临床管理具有重要公共卫生意义。该研究显示T2DM患者LGI食物实际利用程度为8.90%，提示研究区域随访患者最佳膳食行为存在显著不足。该利用程度低于德国一项纵向生活方式研究报告的56.50%，差异可能源于社会人口学特征、日常生活方式、国家经济发展阶段和年龄组差异，因德国研究主要关注学龄儿童，也可能源于方法学差异，因参考研究采用长期趋势分析。该利用程度高于澳大利亚一项健康调查报告的3.00%，差异可能由研究对象不同驱动，因澳大利亚调查评估一般儿童和青少年而非已诊断糖尿病患者。多变量分析显示，接受正规教育的糖尿病患者比非正规教育者更可能利用LGI食物，提示非正规教育者可能难以理解复杂营养指南、忘记医疗人员提供技术指导或难以充分理解LGI碳水化合物的医学价值；正规教育的保护作用得到埃塞俄比亚南部、印度和美国类似糖尿病依从性研究支持。过去12个月无饮酒史者比饮酒者更可能利用LGI食物；临床上饮酒常与较低膳食纤维和新鲜水果摄入相关，并伴随继发感染或食欲差造成的营养扭曲；长期饮酒可损害膳食依从性、降低食欲并导致对LGI膳食等结构化餐食计划依从性差；该行为关联得到亚的斯亚贝巴、芬兰和美国类似生活方式评估支持。居住地距当地市场≤3 km者比更远者更可能利用LGI食物；距市场超过3 km者面临物理可及障碍，减少食物交换或购买新鲜农产品机会；长途旅行者不太可能仅为了交换或购买易腐水果、蔬菜和鸡蛋而访问当地市场，而这些是LGI膳食必要组成；该发现与南Gondar地区农村家庭研究一致。具有良好LGI基线知识者更可能正确利用这些食物；良好临床知识使患者能够识别不健康饮食的生理影响、区分低和高GI食物组并克服日常膳食管理挑战；疾病特异性知识对膳食依从性的积极影响已在 Jimma University Specialized Hospital、埃塞俄比亚其他地区、印度和澳大利亚研究中记录。研究优点包括多中心机构设计、98.50%的极高参与应答率以及20种埃塞俄比亚本土食物组的情境适应；主要局限是横断面设计不能建立明确因果关系时间线，且3天膳食召回（dietary recall）方法可能引入回忆偏倚。

研究结论部分翻译：在 Debre Markos 转诊医院和 Finote Selam 医院，按标准75.00%膳食利用切点评估，T2DM患者的LGI食物利用程度较低（8.90%）。市场物理距离、正规教育状况、当前饮酒行为和具体知识水平被确定为决定利用程度的统计学显著因素。基于这些发现，提出以下建议：1. 医院临床单元：医院营养部门应设计本地化视觉食物目录，并将互动式GI咨询整合到常规糖尿病门诊随访中。2. 社区卫生团队：卫生推广专业人员应实施针对性教育外展活动，强调饮酒对代谢控制和膳食依从性的负面影响。3. 地方利益相关者：地方农业和行政部门应合作改善市场基础设施，确保豆类和蔬菜等新鲜低GI食物商品对农村家庭具有物理可及性。