《Discover Public Health》：Effectiveness of women-centred participatory learning and action approach on maternal and newborn healthcare utilisation: a quasi-experimental embedded implementation research
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摘要
引言：尽管过去三十年间埃塞俄比亚在孕产妇与新生儿健康（MNH）方面取得了显著改善，但在农业和游牧人群中仍存在显著差异。社会经济、地理和性别障碍持续阻碍着妇女获取基本MNH服务。因此，本研究引入了一种社区主导、以女性为中心的参与式学习与行动
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摘要
引言：尽管过去三十年间埃塞俄比亚在孕产妇与新生儿健康（MNH）方面取得了显著改善，但在农业和游牧人群中仍存在显著差异。社会经济、地理和性别障碍持续阻碍着妇女获取基本MNH服务。因此，本研究引入了一种社区主导、以女性为中心的参与式学习与行动（PLA）模式，以评估PLA-MNH在提升健康服务利用方面的有效性。
方法：本研究采用混合方法、嵌入型实施研究设计，在五个县（woredas）开展了一项准实验研究。研究人员采用两阶段整群抽样法，在87个村级单位（kebeles）中完成了基线（n=1581）和终线（n=1803）家庭调查，并开展了90次定性访谈。PLA干预实施策略包括十一次连续的团体会议，分为四个阶段，由242个PLA小组于2024年7月至2025年6月期间实施。PLA干预辅助工具采用以人为本的设计方法，与关键利益相关方共同开发，以提高其可用性和有效性。数据分析采用混合效应逻辑回归计算双重差分（DiD）估计量，并辅以主题分析。
结果：PLA-MNH小组在11次会议期间覆盖了96,476人。干预地区的机构分娩率提高了28.4个百分点，而对照地区仅提高4.0个百分点。儿童疫苗接种覆盖率提高了21.3个百分点，四次及以上产前保健（ANC4）就诊率提高了10.4个百分点，干预社区的产后保健也显著改善。PLA增强了社区信任、提升了健康知识、加强了与医疗服务提供者的联系，并促进了社区自主性。
结论：PLA-MNH干预显著改善了埃塞俄比亚服务不足地区的MNH服务利用率和公平性。该方法可行、可信、有效，并与当地初级卫生保健（PHC）系统良好融合，有助于改善MNH结局。
一、研究背景与问题提出
尽管埃塞俄比亚在过去三十年间于生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康（RMNCH）指标方面取得了长足进步，但显著的不平等依然存在，尤其是在偏远的农业和游牧社区。这些地区面临地理距离遥远、交通基础设施匮乏、经济困难、社会文化规范约束以及对正规卫生系统缺乏信任等多重障碍，严重制约了妇女获取基本MNH服务的能力，导致大量本可预防的孕产妇和新生儿死亡。全球卫生战略强调妇女、青少年及家庭成员在健康决策中的核心作用，而参与式学习与行动（PLA）已被世界卫生组织（WHO）推荐为促进社区动员、增强服务需求的有效策略。已有证据表明，有效实施PLA可使孕产妇死亡率降低49%、新生儿死亡率降低33%。然而，在埃塞俄比亚，缺乏针对本地情境的PLA实施证据。为此，Amref Health Africa与John Snow, Inc.研究与培训研究所（JSI）联合埃塞俄比亚卫生部（MoH）及区域卫生局（RHB），设计并测试了一项以女性为中心、由村级健康领导者（VHL）主导的PLA-MNH干预策略，旨在系统性地解决弱势妇女获取和利用机构化MNH服务所面临的结构性障碍。
二、研究设计与主要方法
研究人员采用嵌入型实施研究（EIR）方法，运用混合方法准实验设计，在埃塞俄比亚五个县（woredas）的87个村级单位（kebeles）中开展研究，覆盖12个初级卫生保健单元（PHCUs）。研究设置了干预组（Bensa、Gursum）和对照组（Shey Bench、Bona Zuria、Gonagado），分别代表农业和游牧两种情境。样本量采用StatCalc双总体公式计算，共纳入3384名妇女（农业1741人、游牧1643人）。研究采用两阶段整群抽样：第一阶段按比例抽取村级单位作为初级抽样单位（PSUs），第二阶段从各村级单位家庭档案中随机抽取有0-11月龄婴儿的母亲（15-49岁）进行结构化问卷调查。基线数据于2023年8-10月收集（n=1581），终线数据于2025年6-9月收集（n=1803）。此外，研究还开展了90次定性访谈（包括关键知情人访谈、深度访谈和焦点小组讨论）。PLA干预由242个小组实施，每组平均36名成员，经历十一次结构化会议，分为四个阶段：识别问题、分析原因、制定和实施解决方案、联合审查进展。干预辅助工具（图片卡）采用以人为本设计（HCD）方法，与利益相关方共同开发，并翻译为阿姆哈拉语、阿法尔语、索马里语和西达马方言。数据分析采用混合效应逻辑回归计算双重差分（DiD）估计量，定性数据依据RE-AIM框架进行演绎式主题编码。
三、研究结果
3.1 受访者特征：研究共分析干预区1972名母亲（农业1031人、游牧941人）和对照区1412名母亲（农业710人、游牧702人）。多数受访者无正规教育且年龄在34岁及以下，基线与终线间年龄分布存在显著差异。
3.2 通过PLA-MNH小组的覆盖范围：共建立242个PLA-MNH小组（农业123个、游牧119个），全部完成十一次会议。各轮会议平均覆盖8771人，累计覆盖96,476人次，其中育龄妇女67,013人、孕妇9584人，男性参与者占23%，青年占17%。PLA小组识别出贫血、新生儿窒息、败血症、出血、营养不良、疫苗接种率低、救护车缺乏导致家庭分娩以及影响MNH服务利用的社会文化障碍等问题。
3.3 实施保真度：受访者普遍反映PLA-MNH方法得到一致且系统的实施。小组在首次会议中通过公开透明的协商方式选举委员会成员。94.9%的成员出席了连续会议。促进者按照PLA手册规定的顺序和内容开展活动，使用图片卡帮助低识字率参与者充分参与讨论。研究也发现文化规范限制了男女在混合性别环境中讨论孕产话题，时间管理方面存在挑战。
3.4 可行性与可接受性：农业和游牧社区的受访者一致认为PLA-MNH方法可行、可及且高度可接受。会议不与文化或宗教规范冲突，社区对VHL的高度信任促进了参与。妇女报告在卫生知识、儿童免疫、及时就医和孕产妇营养方面获得实际收益。游牧社区还观察到文化转变，女性在家庭和社区决策中的参与度显著提高。
3.5 整合与可持续性：PLA策略被广泛认为与现有初级卫生保健（PHC）结构良好整合。HEWs在监督促进者、参加PLA会议和家访中发挥核心作用。卫生中心采纳了PLA讨论中提出的建议，如加强待产室建设。社区成员建议将PLA正式整合到孕妇会议等现有平台中，并已开始每月自愿捐款（10比尔）以维持活动，部分小组已讨论开设银行账户。但促进者激励不足是持续性挑战。
3.6 感知有效性：参与者一致认为PLA-MNH是孕产妇和新生儿健康行为改变的强大催化剂。讨论结合图片学习工具促进了卫生习惯、营养、孕期监测和安全分娩实践的转变。受访者报告并发症和死亡事件显著减少，就医行为发生根本性改变。
3.7 PLA对MNH结局的有效性：PLA干预在农业和游牧地区均带来MNH服务连续护理的实质性改善，游牧社区改善更为显著。机构分娩率在干预区提高32.4个百分点（从41.1%升至73.5%），对照区仅提高4.0个百分点（从46.1%升至50.7%），双重差分（DiD）为+28.4（p<0.001）。适龄儿童疫苗接种覆盖率在干预区提高29.3个百分点，对照区提高7.4个百分点，游牧地区DiD为+27.9（p<0.001）。至少一次产前保健（ANC1）就诊在游牧社区显著改善（DiD +9.5，p<0.001），四次及以上产前保健（ANC4）在农业地区DiD为+15.1（p=0.001）、游牧地区DiD为+1.3（p=0.003）。六周内产后保健（PNC）改善21.1个百分点（p<0.001）。
四、讨论与结论
讨论总结：本研究证明，以女性为中心的PLA-MNH干预在偏远农业和游牧社区中高度可信、可接受且可行。该方法的成功归因于共同设计策略增强了社区自主性、与PHC社区参与平台的良好整合、VHL作为社区信任桥梁的角色，以及男性、青年和当地意见领袖的积极参与所产生的性别变革效应。研究结果与乌干达、印度东部和索马里等地的证据一致，均显示PLA方法能显著提高产前保健、机构分娩和儿童疫苗接种的服务利用。PLA策略与埃塞俄比亚卫生部HEP优化路线图高度契合，可作为向游牧社区提供基本卫生服务的替代平台，有助于实现全民健康覆盖（UHC）。研究建议在将PLA整合到现有社区参与结构时需加强支持性监督和监测，并纳入质量改进干预以最大化实施效果。PLA方法在孕产妇和新生儿健康之外还展现出扩展潜力，包括妇女经济赋权、预防女性生殖器切割（FGM）和转变有害性别规范等领域。
结论翻译：本研究表明，社区主导、以女性为中心的PLA-MNH干预能够显著提高MNH服务的利用。该方法显著增加了产前保健就诊、铁和叶酸补充、机构分娩、产后保健和婴儿疫苗接种覆盖率，在游牧社区中效果尤为显著。社区主导、以女性为中心的PLA-MNH干预在多种情境下被证明有效、适应性强且值得信赖。PLA-MNH小组增强了社区知识，改善了与一线卫生工作者的关系，并培养了强有力的地方自主性。通过赋权女性并吸引男性和青年参与，该干预建立了社区能力，并创建了一个可信的平台来识别和解决地方健康挑战。总体而言，PLA-MNH模式在多样化环境中被证明可行、可接受且有效，为改善埃塞俄比亚难以触及的农业和游牧地区的MNH服务利用提供了可扩展的策略。鉴于这些令人鼓舞的结果，政策制定者应优先考虑在初级卫生保健（PHC）系统内将社区主导、以女性为中心的PLA-MNH干预制度化并推广，以解决埃塞俄比亚——尤其是难以触及的农业和游牧地区——在获取和利用孕产妇及新生儿健康服务方面长期存在的系统性和结构性障碍。
