《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Acute management of pelvic ring injuries: identifying common treatment principles across institutional algorithms
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引言：骨盆环损伤（pelvic ring injuries）与显著发病率和死亡率相关，尤其在表现为血流动力学不稳定（hemodynamic instability）和大量出血（major hemorrhage）的患者中。众多机构已制定用于骨盆环损伤急性管理的管
引言：骨盆环损伤（pelvic ring injuries）与显著发病率和死亡率相关，尤其在表现为血流动力学不稳定（hemodynamic instability）和大量出血（major hemorrhage）的患者中。众多机构已制定用于骨盆环损伤急性管理的管理算法；然而，这些路径背后的共同原则仍不明确。
方法：研究人员按照PRISMA 2020指南开展了系统评价（systematic review）。于2026年1月8日检索PubMed/MEDLINE、Embase和Scopus，纳入2006年1月1日至2025年12月31日发表的同行评审出版物，这些出版物描述了骨盆环损伤急性管理的算法、路径或方案。两位独立评审人员进行了研究选择和数据提取。提取并比较与机械稳定（mechanical stabilization）、生理学评估（physiologic assessment）、影像学（imaging）、出血控制（hemorrhage control）和损伤控制复苏（damage control resuscitation）相关的算法组成部分，采用描述性定量与定性综合（descriptive quantitative and qualitative synthesis）。
结果：检索识别出328条记录并接受标题和摘要筛选，63篇文章接受全文资格评估。最终分析纳入25项研究。所有纳入算法（25/25，100%）均采用基于生理学的决策。早期无创机械稳定在23/25个算法（92%）中被明确；骨盆束带（pelvic binders）在17/25个算法（68%）中被明确。血管造影并可能行血管栓塞术（angiography with potential angioembolization）纳入19/25个算法（76%），剖腹探查（exploratory laparotomy）纳入10/25个算法（40%），复苏性血管内球囊阻断主动脉（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA）纳入3/25个算法（12%）。计算机断层扫描（computed tomography, CT）纳入20/25个算法（80%），骨盆X线摄影（pelvic radiography）纳入18/25个算法（72%）。骨折形态（fracture morphology）在4/25个算法（16%）中作为治疗决策点，骨盆填塞（pelvic packing）在20/25篇出版物（80%）中被描述。
结论：已发表的骨盆环损伤急性管理算法尽管存在机构差异，但显示出相当程度的一致性。早期机械稳定、生理学评估、损伤控制复苏、放射学评估和结构化出血控制路径被确定为当代管理算法最常见的组成部分。
Introduction
骨盆环损伤（pelvic ring injuries）多由高能量机制导致，常合并多发伤及血管、内脏和神经损伤；急性出血尤其是血流动力学不稳定（hemodynamic instability）患者的早期死亡主因。缺乏结构化方案时死亡率可超过30%。多家机构已建立管理算法并报告死亡率下降，但这些路径反映本地资源和创伤系统组织。该研究旨在识别已发表急性管理算法中的共同治疗原则，并假设其共享早期机械稳定（mechanical stabilization）、基于生理学评估（physiologic assessment）、损伤控制复苏（damage control resuscitation, DCR）、诊断影像和结构化出血控制等核心原则。
Methods
Search strategy
在PubMed/MEDLINE、Embase和Scopus中检索2006-01-01至2025-12-31发表的同行评审文献，使用受控词表和自由词，结合骨盆环损伤、出血或血流动力学不稳定、管理算法/路径/方案/指南等概念。补充检索包括对全文评估研究和相关综述参考文献的手工筛查。
Eligibility criteria
纳入标准包括同行评审期刊、成人骨盆环损伤急性管理算法/治疗路径/方案/决策框架、涉及初始评估/复苏/出血控制/稳定或确定性管理、英文或德文。排除仅儿科、孤立手术技术、叙述性综述/社论/信件/会议摘要、无明确路径的专家意见及细节不足者。管理路径多属专家意见，不视为比较有效性证据。
Study selection
记录导入文献管理软件并去重，两名独立评审员筛选题摘和全文，分歧经讨论共识解决。
Data extraction
两名评审员用标准化表格独立提取出版年、国家、研究设计、机构类型、人群、算法特征、血流动力学不稳定标准、骨盆稳定、出血控制策略、腹膜前骨盆填塞（preperitoneal pelvic packing, PPP）、血管栓塞（angioembolization）、复苏性血管内球囊阻断主动脉（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA）、外固定（external fixation）和多学科决策等。
Data synthesis
因异质性未行临床结局meta分析，算法组件按有/无编码并以计数和百分比总结，定性比较分为初始评估、血流动力学评估、骨盆稳定、出血控制、手术干预和辅助程序。
Risk of bias assessment
纳入文献主要为机构方案/临床路径/管理算法而非比较研究，常规干预研究偏倚工具不适用；方法学特征、共识基础和报告完整性进行定性评估。
Results
共识别643条记录，去重315条，328条题摘筛选，63篇全文评估，排除38篇无合格算法/流程图，最终25项纳入。
Mortality
不稳定骨盆环损伤伴血流动力学不稳定死亡率历史超40%，部分系列达60%。若干中心报告引入专门方案后死亡率下降，如30天死亡率由63.5%降至30.6%，或由47.2%降至23.3%；18年分析显示72小时内早期死亡由27.2%降至16.5%。但这些为观察性前后比较，未证明算法独立导致改善，且无实施结局数据。
Preclinical care
早期机械稳定在23/25（92%）中指定，骨盆束带最常见17/25（68%），其次骨盆床单3/25（12%）；个别使用“无创稳定”、骨盆矫形装置或骨盆包裹器；2个算法未指定初始无创稳定方法。
Surgical stabilization
4/25（16%）将骨折形态（fracture morphology）纳入决策。计算机断层扫描（computed tomography, CT）纳入20/25（80%），骨盆X线摄影（pelvic radiography）18/25（72%），但仅4个算法将影像发现转为骨折导向治疗决策。初始手术稳定以外固定架描述于8/25（32%），多置于初始稳定阶段并常用髋臼上钉；指征包括X线后立即、DCR后仍持续生理不稳定或与PPP同时。部分路径描述骨盆C型夹（C-clamp）用于C型或垂直不稳定损伤，作为外固定选择性替代；两个机构描述急诊后骨盆环骶髂螺钉（sacroiliac screws）固定，其一联合外固定架，另一单独使用。
Hemorrhage control
20/25（80%）描述骨盆填塞（pelvic packing），指征包括机械稳定和DCR后持续不稳定，尤其聚焦腹部超声检查（focused assessment with sonography for trauma, FAST）提示腹腔内出血需剖腹探查时；血管造影并可能血管栓塞（angiography with potential angioembolization）纳入19/25（76%），有的优先动脉出血识别，有的在持续不稳定或输血需求后使用，有的作为多程序序列部分。FAST是最常见初始分诊测试，16/25（64%）作为主要决策点；3/25（12%）明确纳入REBOA，但UK-REBOA随机试验未显示急诊科REBOA加标准治疗降低死亡率且提示可能伤害，故不应常规使用。CT多用于稳定患者或短暂反应者，8个算法推荐稳定者和反应者均行CT，6个限稳定者，5个限反应者，1个不论血流动力学状态，5个未明确CT角色；骨盆X线纳入18/25（72%）。
The common ground of institutional algorithms
跨25个算法，生理学评估25/25（100%）；早期无创机械稳定23/25（92%）；CT 20/25（80%）；骨盆X线18/25（72%）；FAST主要决策点16/25（64%）；骨盆填塞20/25（80%）；血管造影并可能栓塞19/25（76%）；剖腹探查10/25（40%）；骨折形态决策4/25（16%）；REBOA明确节点3/25（12%）。DCR为反复原则，但术语和报告可变。以上频率只描述路径内容，非有效性或一致实施证据。
Institution-specific algorithms
部分机构优先早期PPP治疗难治性休克，认为填塞较血管造影更快并可处理静脉和骨性出血；台湾和日本报告则优先CT识别动脉来源或直接血管造影栓塞。部分路径以Tile或Young-Burgess分类指导机械稳定和止血。中国医药大学医院路径对低血压且不稳定模式绕过CT，直接血管栓塞或剖腹探查，报告总生存率85.7%；Innsbruck路径对初始X线不稳定者立即外固定；Goethe大学系列Tile C损伤死亡率30%，Tile B 11.6%；Geneva路径对C型损伤用骨盆C型夹，对B型用前框架。以上为描述性，未确立比较有效性。
Discussion
Early noninvasive or minimally invasive mechanical stabilization
无创机械稳定是核心早期干预。束带最佳位置有争议；回顾性队列提示应用本身可能比精确位置更重要，生物力学证据表明股骨大转子准确定位改善骨折复位。急性期目的包括减少骨盆容积、压迫出血空间、稳定骨盆环和支持早期血块形成；骨盆束带为辅助而非确定治疗。
Repeated assessment of the patient’s physiology
血流动力学不稳定患者死亡率约30–40%，需关注隐匿性腹膜后出血、早期休克和创伤诱导凝血病；风险分层可参考乳酸、碱缺失、凝血和温度。所有算法均区分生理不稳定与稳定或反应者，但定义和阈值不同；DCR方案亦因机构而异。
A structured imaging framework
影像选择取决于生理状态和复苏反应。稳定或反应者常用CT评估骨盆环和血管损伤；不稳定者用骨盆X线和FAST快速评估，FAST阳性常促剖腹探查。怀疑动脉骨盆出血者导向血管造影和栓塞。早期报告PPP可能死亡获益，后续观察性研究提示静脉血栓栓塞、再手术、感染和神经血管并发症等可能缺点，但非随机发现未确立填塞优先或血管造影优先的优越性。REBOA仅3/25（12%）纳入，UK-REBOA试验提示无获益且可能伤害，本综述不提倡常规使用。
Concepts
路径变异集中于三方面：填塞优先与血管造影优先；FAST分诊与立即影像；临时损伤控制稳定与早期确定性固定。填塞优先强调静脉和骨性出血及速度，血管造影优先强调动脉出血；也有指南将二者视为互补。FAST在16/25（64%）中为主要决策点，阳性常促剖腹探查，阴性转向骨盆出血控制；其他算法以生理反应触发手术。机械稳定策略上，多数路径在复苏时立即使用束带或床单，必要时按损伤控制原则行临时外固定；Zurich组描述“Safe Definitive Surgery”策略，对选定患者早期经皮骶髂螺钉固定，但比较有效性未确立。
Limitations
研究异质性大，包括研究设计、机构环境、创伤系统组织、资源和血流动力学不稳定定义。多数为专家意见路径，非前瞻验证方案；综述方案未前瞻注册；检索历史未实时存档，补充材料策略为回顾性重建；无正式实施结局；英德语言限制可能带来语言和发表偏倚；地理代表性有限，无低收入或中低收入经济体研究；患者层面结局和个体干预比较有效性未评估。算法在初始机械稳定和DCR后分歧最大，尤其出血控制顺序和确定性固定时机；重复生理再评估是最一致交叉决策原则。
Conclusion
尽管已发表急性骨盆环损伤管理算法存在变异，其基本护理原则高度一致。早期机械稳定、生理学评估、DCR、及时影像评估和迅速出血控制构成当代管理路径核心，可为机构特定方案开发和优化提供框架。
