针尖位置对经颧上入路上颌神经阻滞中翼腭窝（PPF）布比卡因浓度的影响：一项尸体研究

《Journal of Anesthesia》：Needle tip position influences bupivacaine concentration within the pterygopalatine fossa during suprazygomatic maxillary nerve block: a cadaveric study

　　

目的：主要目的是评估经颧上入路上颌神经阻滞中针尖位置对翼腭窝（pterygopalatine fossa, PPF）内布比卡因浓度的影响。次要目的是将计算机断层扫描（computed tomography, CT）上的早期注射物扩散与PPF布比卡因浓度相关联。方法：在17具人类尸体头部上以不同针尖位置进行经颧上入路上颌神经阻滞尝试（n=34）。每次尝试注射5 mL含0.4%布比卡因、碘海醇（iohexol）和亚甲蓝（methylene blue）的溶液。采用CT确定针尖位置和早期注射物扩散。通过经上颌入路采集PPF样本，采用液相色谱–串联质谱法（liquid chromatography–tandem mass spectrometry, LC–MS/MS）定量布比卡因。结果：当针尖位于翼上颌裂（pterygomaxillary fissure）或PPF内时，观察到最高中位[Q₁–Q₃]布比卡因浓度为829.3 [728.1–1015.7] μg/g；当针尖直接贴靠上颌结节（maxillary tuberosity）时，为535.3 [355.7–820.7] μg/g。非骨性颞下窝（infratemporal fossa）放置时浓度高度变异（范围0.1–335.8 μg/g）。针尖外侧移位与较低布比卡因浓度相关（β=?0.193，95% CI ?0.301至?0.086；P<0.001），而前侧（β=0.107，95% CI 0.018–0.196；P=0.020）和颅侧移位（β=0.079，95% CI 0.017–0.141；P=0.014）与较高浓度相关。颞肌与翼外肌之间的CT对比剂扩散与较高PPF布比卡因浓度不相关（P=0.117）。结论：针尖位置影响PPF内布比卡因浓度，随着针尖接近PPF以及更靠前放置（包括置于上颌结节处），浓度总体增加。更浅表或更靠后的颞下窝放置产生较低且更多变的浓度。此外，早期CT成像上的颞下窝对比剂扩散与较高PPF布比卡因浓度不相关。

经颧上入路上颌神经阻滞（suprazygomatic maxillary nerve block）是一种已建立的区域麻醉技术，可为颌面部及耳鼻喉科手术，包括腭裂修复、正颌手术和腺扁桃体切除术，提供围术期镇痛。该技术靶向翼腭窝（pterygopalatine fossa, PPF）内上颌神经及其分支，可减少术后疼痛和阿片类药物需求。针尖通常自额颧角进针，向PPF推进。尽管早期为体表标志法，目前常在超声引导下进行。然而，超声不能直接显示PPF内的上颌神经，因此注射物在神经周围的扩散不能常规确认。既往已发表的超声图像中，颞下窝深部可能被误认为PPF，导致针尖放置更浅表。解剖限制，如蝶骨突起增大、翼上颌裂狭窄或上颌动脉迂曲，也可妨碍针尖精确置于翼上颌裂或PPF内。近期磁共振成像研究显示，注射物经翼上颌裂向深部上颌神经的传播在许多情况下有限，提示注射物分布可能受针尖位置影响。注射物扩散模式不能直接预测，局麻药经翼上颌裂到达上颌神经的程度仍未充分表征。此外，水溶性示踪剂和布比卡因等局麻药在不同解剖腔隙内可能呈现不同分布模式：亲水示踪剂主要反映主体流和宏观腔隙分布，而布比卡因作为相对亲脂性弱碱，具有膜分配能力，可通过扩散驱动机制穿透组织平面，受浓度梯度和局部分配平衡影响。因此，研究人员旨在评估经颧上入路上颌神经阻滞中针尖位置对PPF内布比卡因浓度及CT早期注射物扩散的影响，并假设即使早期CT上无可见碘对比剂，PPF内仍可检测到较高布比卡因浓度，且针尖不需要直接位于PPF或翼上颌裂即可在PPF内达到高布比卡因浓度。

研究人员在17具新鲜冷冻人类尸体头部上进行了34次经颧上入路上颌神经阻滞尝试，针尖位置各异。每次尝试注射5 mL含0.4%布比卡因、碘海醇（iohexol）和亚甲蓝（methylene blue）的溶液。CT用于确定针尖位置和早期注射物扩散。PPF样本经上颌入路采集，并以液相色谱–串联质谱法（liquid chromatography–tandem mass spectrometry, LC–MS/MS）定量布比卡因。研究发现，PPF内布比卡因浓度随针尖位置变化。最高浓度见于针尖位于翼上颌裂或PPF内，以及贴靠上颌结节时。外侧针尖位移与较低浓度相关，而前侧和颅侧位移与较高浓度相关。此外，早期CT上颞下窝注射物扩散与较高PPF布比卡因浓度不相关。该研究强调经颧上入路上颌神经阻滞中精确针尖位置的重要性，并提示早期颞下窝CT对比剂扩散不能可靠反映PPF内布比卡因浓度。由于临床有效上颌神经阻滞所需的最低组织浓度尚未建立，这些发现的临床意义仍不确定。

关键技术方法概括：研究纳入17具新鲜冷冻人类尸体头部，来自斯洛文尼亚共和国国家医学伦理委员会批准项目（0120–538/2019/4），平均年龄77.3（SD 6.8）岁，10具女性、7具男性。研究人员在尸体头部模拟经颧上入路上颌神经阻滞，使用22G、50 mm针，改变针尖位置并注射含布比卡因、碘海醇和亚甲蓝的5 mL标准液。以CT确定针尖位置和早期注射物扩散；经上颌入路采集PPF复合组织；以LC–MS/MS定量布比卡因；采用线性混合效应模型和混合效应逻辑回归分析针尖三维坐标与布比卡因浓度及CT对比剂分布的关系。

结果部分：CT对比剂分布方面，通过CT定性评估发现，碘海醇分布最常见于翼外肌与颞肌之间（88%），其次为颊间隙（76%），翼上颌裂（48%）和PPF（30%）。亚甲蓝在25个PPF样本（76%）中呈染色或部分染色，中位布比卡因浓度为426.2（133.9–665.1）μg/g；未染色样本浓度均≤12.9 μg/g。CT对比剂与布比卡因浓度方面，通过比较各解剖位置对比剂存在与否，合并分析显示PPF、翼上颌裂和颊间隙内对比剂与更高布比卡因浓度相关；颞肌与翼外肌之间或翼内肌周围的对比剂分布不相关。侧别敏感性分析方向一致，但部分估计置信区间较宽。混合效应逻辑回归显示，更大前侧位移与翼内肌周围对比剂分布几率降低相关（OR=0.771，95% CI 0.630–0.942；P=0.013），与颊间隙对比剂存在几率升高相关（OR=1.342，95% CI 1.067–1.687；P=0.014），经Bonferroni校正后仍显著；更大外侧位移与PPF内对比剂存在几率降低相关（OR=0.661，95% CI 0.456–0.958；P=0.030），更大颅侧位移与翼上颌裂内对比剂存在几率升高相关（OR=1.115，95% CI 1.016–1.224；P=0.023），但校正后不显著。针尖位置与PPF布比卡因浓度方面，最高中位浓度见于针尖位于翼上颌裂或PPF内，为829.3（728.1–1015.7）μg/g；针尖前侧位于上颌结节时为535.3（355.7–820.7）μg/g。与翼上颌裂或PPF内相比，针尖位于颊间隙时浓度约低100倍，中位7.9（0.7–16.3）μg/g。针尖直接位于翼外板且无改向时，PPF布比卡因浓度中位369.7（68.6–652.8）μg/g，变异明显。针尖位于颞下窝内时中位75.0（9.7–200.6）μg/g，变异广泛。15次尝试针尖位于翼上颌裂最低点下方，中位90.6（0.9–335.8）μg/g；其中一例针尖低于翼上颌裂最低点20 mm，浓度仍达394.8 μg/g。针尖终点位于后侧≥10 mm的8次尝试中，中位浓度仅2.0（0.3–34.7）μg/g。线性混合效应模型显示，外侧针尖位移与较低自然对数转换布比卡因浓度相关（β=?0.193，95% CI ?0.301至?0.086；P<0.001）；前侧（β=0.107，95% CI 0.018–0.196；P=0.020）和颅侧针尖位置（β=0.079，95% CI 0.017–0.141；P=0.014）与较高自然对数转换布比卡因浓度相关。

讨论部分总结：研究人员认为，PPF内布比卡因浓度随针尖位置变化。最高浓度见于针尖位于PPF或翼上颌裂内，以及贴靠上颌结节时；颊间隙或明显后侧放置产生低浓度，而离骨颞下窝放置变异显著。早期CT上颞下窝注射物扩散与较高PPF布比卡因浓度不相关，且即使初始CT在PPF或翼上颌裂内无对比剂，仍可检测到高布比卡因浓度。既往报道提示，超声引导经颧上入路上颌神经阻滞中可能误读超声解剖，尤其下颌骨声影可使冠突类似蝶骨大翼，导致针尖更浅表并沉积于颞下窝而非PPF。尽管尸体研究显示浅表颞下窝注射物可向PPF扩散，本研究定量数据表明早期CT颞下窝对比剂扩散不一定对应更高PPF布比卡因浓度。即使宏观亚甲蓝染色存在，染色样本中布比卡因浓度仍可相差约两个数量级，后侧颞下窝放置与低浓度相关。经颧上入路可使针尖轨迹位于颧弓上方较高位置，可能造成深部放置印象，但针尖相对PPF仍较浅表。PPF常被引为预期终点，但推进深度及与邻近骨结构的最终关系常不明确。部分作者描述向前贴靠上颌骨表面而不进入翼上颌裂或PPF。本研究中，前侧放置于上颌结节与相对较高PPF布比卡因浓度相关，提示高组织浓度可在无直接裂内放置时发生；该上颌后区域位于翼肌前，主要含疏松纤维脂肪组织，无翼肌肌腹阻隔，可能促进向内侧翼上颌裂扩散。CT颊部对比剂与更高PPF布比卡因浓度相关，可能反映更前侧针尖位置，而非颊部扩散与PPF浓度之间的直接关系。前侧轨迹的潜在限制是过度推进至前外侧颊间隙，使注射物主要在脂肪组织内扩散而非朝向PPF，导致较低浓度。翼外板常被视为关键骨性标志，临床成功率高，但本研究中直接放置于翼外板且无改向时，PPF布比卡因浓度变异明显，因此该结果不应外推至将翼外板仅作为中间标志后再改向PPF的技术。超声临床报告描述经颧上入路在颞肌与翼外肌之间沉积注射物；本CT观察中碘对比剂常存在于颞下窝，包括PPF无对比剂病例，但颞下窝对比剂在合并分析中未与更高布比卡因浓度相关，提示注射物可浅表外侧扩散而进入PPF有限。近期MRI研究亦显示多数技术成功阻滞中存在颞下窝扩散，并识别出部分尝试在PPF内上颌神经附近无可检测信号。针尖位置可能仅为PPF布比卡因分布的决定因素之一。本研究中，针尖位于PPF或翼上颌裂内时，PPF内对比剂一致可见；所有腔隙完全无可见碘对比剂仅见于血管内注射病例，此时测得浓度可能主要反映血管内分布而非PPF间质沉积。解剖限制，如突出骨结构或上颌动脉不利走行，可能限制常规经颧上轨迹或妨碍针尖最佳推进至PPF，此时可考虑替代前侧或后侧经颧下平面入路，但这些技术穿过不同解剖腔隙，注射物扩散可能略有不同。局限性包括：尸体设计不能复制组织灌注、血管清除或动态压力相关扩散；冻融循环可能改变组织完整性和筋膜间平面，导致注射物扩散稍大并高估远距离针尖位置浓度；CT于注射后立即进行，反映初始注射物分布，而PPF组织于40 min后采集，虽间隔统一，但允许布比卡因进一步再分布；无血管清除和组织代谢时，被动扩散可能比体内更明显；样本量较小，可能未涵盖全部个体解剖变异并限制亚组估计精度；PPF样本作为单一复合腔隙分析，其体积小，约0.5 mL，且亚甲蓝染色后内部结构宏观区分有限，无法可靠分离上颌神经和其他神经血管结构，因此测得浓度代表整个采集组织块平均浓度，不应解释为上颌神经或翼腭神经节本身浓度。研究人员指出，需进一步体内和临床研究确定观察到的麻醉药分布差异是否转化为临床阻滞效果差异。研究结论翻译：总之，PPF内布比卡因浓度随针尖位置变化。较高浓度通常见于针尖位于或靠近翼上颌裂，包括上颌结节处，而离骨颞下窝放置产生较低且更多变浓度。这些发现强调经颧上入路上颌神经阻滞中精确针尖位置的相关性，而颞下窝区域早期注射物扩散不能可靠对应更高PPF布比卡因浓度。由于尚未建立临床有效上颌神经阻滞所需的最低组织浓度，这些发现的临床意义仍不确定。