《Journal of Neuro-Oncology》：Stereotactic body radiation therapy in elderly patients with spinal metastases
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目的：老年脊柱转移瘤患者常被视为不适合接受积极局部治疗，部分原因在于合并医学疾病以及指导治疗选择的证据有限。本研究评估了该患者群体接受脊柱立体定向体部放射治疗（SBRT）后的疗效，并探讨了局部失败（LF）和椎体压缩性骨折（VCF）的预测因素。
方法：研究人员分
目的：老年脊柱转移瘤患者常被视为不适合接受积极局部治疗，部分原因在于合并医学疾病以及指导治疗选择的证据有限。本研究评估了该患者群体接受脊柱立体定向体部放射治疗（SBRT）后的疗效，并探讨了局部失败（LF）和椎体压缩性骨折（VCF）的预测因素。
方法：研究人员分析了一个前瞻性维护的数据库，该数据库包含2002年至2024年间在一家四级转诊中心接受脊柱SBRT且年龄≥70岁、具有可用影像学资料的连续患者。单次分割中位剂量为16 Gy（范围：12–18 Gy），多分割方案剂量范围为18至35 Gy，分2–5次给予。
结果：在161例患者（中位年龄：75岁，范围：70–94岁）的208处转移灶中，72%曾接受过常规放疗，76%接受了单次分割治疗。LF的6、12、24和36个月累积发生率分别为6%、9%、9%和10%，VCF分别为4%、7%、8%和9%（中位随访时间：9个月，范围：1–132个月）。大体肿瘤体积（GTV）>37 cc（亚分布风险比[sHR]：6.27，95%置信区间[CI]：1.48–26.63，P=0.013）和脊柱不稳定肿瘤评分（SINS，每分sHR：1.23，95% CI：1.07–1.42，P=0.005）与LF独立相关；仅SINS与VCF独立相关（每分sHR：1.19，95% CI：1.06–1.34，P=0.003），且17例VCF中有11例需要骨水泥强化或手术干预。年龄与总生存期（OS）相关（风险比：每年1.05，95% CI：1.01–1.09，P=0.018）；当年龄以连续变量、75岁或80岁阈值或探索性最大选择秩统计分析进行分析时，未检测到与LF或VCF的统计学显著关联。在186处有症状转移灶中，148次可评估治疗中有61次（41%）达到完全或部分疼痛缓解，18%的患者出现1–2级放射性毒性。
结论：脊柱SBRT（以单次分割再照射为主）与较低的LF和VCF发生率相关；仅凭实足年龄不应排除其在经过适当选择的老年患者中的应用。
一、研究背景与目的
脊柱转移瘤的发病率日益增加，尤其在老年人群中更为显著。脊柱转移瘤可表现为顽固性疼痛、机械性不稳定以及因硬膜外脊髓或神经根受压导致的神经功能缺损，这些是干预治疗的主要指征。虽然减压手术可以保留或改善神经功能，但老年患者围手术期风险较高。医学合并症和较差的体能状态可能进一步限制手术和系统性治疗的选择。随着转移性癌症患者生存期的改善，持久的局部控制（LC）在该患者群体中变得日益重要。
对于不适合手术的老年患者，传统治疗以姑息性常规外照射放疗（cEBRT）为主。脊柱立体定向体部放射治疗（SBRT）能够在保持陡峭剂量梯度的同时实现剂量提升，从而尊重脊髓剂量限制。脊柱SBRT与高局部控制率相关，且随机试验显示多分割SBRT的完全疼痛缓解率高于cEBRT。然而，老年患者在随机对照试验中代表性不足，可能更倾向于接受cEBRT治疗。这种治疗模式可能反映了对骨质量下降和椎体压缩性骨折（VCF）风险增加的担忧。专门针对老年患者脊柱SBRT安全性和有效性的证据仍然有限。本研究旨在表征该人群的治疗结局，以实足年龄作为主要暴露因素，并确定局部失败（LF）和VCF的预测因素。
二、研究方法
研究人员回顾性分析了匹兹堡大学医学中心2002年至2024年间前瞻性维护的脊柱转移瘤SBRT治疗患者数据库。纳入标准为治疗时年龄≥70岁且有可用基线影像学资料的患者。在数据库中的600例患者936处转移灶中，182例患者248处转移灶年龄≥70岁；排除21例（40处转移灶）无基线影像学资料的患者后，最终纳入161例患者208处转移灶。治疗采用CyberKnife、Synergy和TrueBeam平台，通过6D追踪、每日锥形束CT（CBCT）或ExacTrac进行图像引导。MRI与模拟CT配准用于靶区勾画。主要研究终点为LF和VCF，以死亡作为竞争风险进行累积发生率估计，采用Fine-Gray模型进行分析。总生存期（OS）采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型。年龄作为连续变量及>75岁和>80岁阈值进行分析，并通过最大选择秩统计进行探索性分析。
三、研究结果
基线患者与治疗特征：首次SBRT时中位年龄为75岁（范围：70–94岁），30例患者（19%）年龄>80岁，其中6例（4%）>85岁。37例患者（23%）有2至5处治疗转移灶。既往局部治疗包括开放性手术切除（31处转移灶，15%）和既往cEBRT（150处转移灶，72%）。根据SINS分类，转移灶分为稳定（0–6分，83处，40%）、潜在不稳定（7–12分，101处，49%）或不稳定（13–18分，24处，12%）。大多数治疗采用单次分割（158处转移灶，76%），中位边缘剂量为16 Gy（范围：12–18 Gy）。
临床与影像学结局：中位随访9个月（范围：1–132个月）后，LF的1年和3年累积发生率分别为9%和10%。中位OS为11个月，1年和3年OS率分别为47%和24%。在186处伴疼痛的转移灶中，148次治疗可评估疼痛反应，61次治疗（41%）观察到完全或部分缓解。29例患者（18%）出现1–2级放射性毒性，最常见为疼痛发作（23次事件）。未发生放射性脊髓病或神经根病。VCF的粗发生率为8%（17例VCF，10例新发和7例进展），1年和3年累积发生率分别为7%和9%。11例VCF需要骨水泥强化或手术干预。LF和VCF在治疗场景（新发、再照射或术后）间无显著差异。VCF风险随治疗年份增加而升高，且在直线加速器治疗后更高。
LF、OS和VCF的预测因素：未检测到年龄与LF之间的统计学显著关联，无论年龄作为连续变量（sHR：0.95/年，95% CI：0.86–1.05，P=0.296）、>75岁或>80岁阈值，还是探索性最大选择截断值>71岁。单变量分析中，LF与高级别硬膜外疾病（Bilsky 2或3级）、溶骨性骨病变、GTV>37 cc、SINS和椎旁软组织受累相关。多变量分析中，GTV>37 cc（sHR：6.27，95% CI：1.48–26.63，P=0.013）和SINS（sHR：1.23/分，95% CI：1.07–1.42，P=0.005）仍与LF相关。年龄与OS相关（连续分析HR：1.05/年，95% CI：1.01–1.09，P=0.009）。多变量分析中，年龄（HR：1.05/年，95% CI：1.01–1.09，P=0.018）、KPS>70（HR：0.56，95% CI：0.38–0.81，P=0.002）和既往cEBRT（HR：1.98，95% CI：1.26–3.09，P=0.003）与OS独立相关。年龄效应随时间不具比例性：SBRT后前12个月内年龄与OS无显著关联（P=0.662），但此后显著（HR：1.14/年，95% CI：1.07–1.22，P<0.001）。未检测到年龄与VCF之间的统计学显著关联（连续分析sHR：0.98/年，95% CI：0.88–1.09，P=0.751）。多变量分析中，仅SINS与VCF相关（sHR：1.19/分，95% CI：1.06–1.34，P=0.003）。限制性立方样条分析显示，估计的1年OS随年龄增加而下降（总体关联P=0.049），但年龄与LF或VCF之间无显著关联。
四、讨论与结论
讨论部分指出，老年患者占脊柱转移瘤患者的比例日益增加，但在脊柱SBRT结局研究中代表性不足。本队列的LF和VCF发生率与更大规模队列相当。LF和VCF与肿瘤和机械特征相关，而年龄与LF或VCF之间未检测到显著关联。GTV>37 cc和脊柱不稳定与LF相关，脊柱不稳定也与VCF相关。年龄、体能状态和既往cEBRT与OS相关。与Chan等人报告的老年患者中年龄作为VCF独立预测因素的结果不同，本队列未检测到显著关联，可能因>85岁患者数量较少。抗骨吸收治疗和预防性骨水泥强化可能作为降低骨折风险的额外策略。研究局限性包括单中心回顾性设计、中位随访时间短、疼痛结局回顾性评估、缺乏合并症指数或衰弱测量，以及>85岁患者比例有限。结论认为，脊柱SBRT（以单次分割再照射为主）在经过适当选择的老年脊柱转移瘤患者中与较低的LF和VCF发生率相关；虽然骨折不常见，但大多数需要干预。治疗选择应基于肿瘤特征、脊柱稳定性和总体预后，而非仅凭实足年龄。
