住院医师主导的多学科围手术期路径在老年髋部骨折患者管理中的应用效果

《Perioperative Medicine》：A novel perioperative pathway for hip fractures in the older adult: a pre-post quality improvement study using statistical process control

　　**摘要****背景**尽管医疗服务不断进步，髋部骨折患者的医学并发症发生率仍然较高，尤其是谵妄。虽然髋部骨折诊疗路径的各个组成部分已分别进行了研究，但尚未对各项要素的整体组合效应进行研究。**局部问题**在一所三级学术医学中心，内部审查发现，收治于住院医疗服务的髋部骨折患者中，不必要术前心脏检查的比例以及术后谵妄的发生率均居高不下。我们设计了一条多学科围手术期路径，旨在通过处理老年髋部骨折患者常见的内科疾病，来减少谵妄、缩短手术等待时间和住院时间。**方法**一项创新的路径方案在三級学术医学中心实施，该方案包含区域麻醉、多模式镇痛、术前纠正贫血以及基于指南的心脏评估。该路径由住院医师牵头，分两个连续阶段引入：第一阶段——始于2018年7月1日，开展关于循证心脏检查、区域麻醉和减少阿片类药物使用的镇痛的宣教活动；第二阶段——始于2023年7月1日，扩展干预措施，针对用血管理、神经阻滞、碳水化合物负荷和物理治疗人员配置等方面进行优化。**干预措施**心脏科联合管理指南与美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的建议保持一致；制定多模式、减少阿片类药物依赖的镇痛医嘱模板，包括入院后2小时内实施股神经阻滞；使用澄清碳水化合物饮品；加快手术修复目标时间；以及通过静脉铁剂和依泊汀α进行术前贫血管理。将2021年7月至2022年12月入院的患者（第一阶段，*n* = 183）的结局与2023年1月至2024年7月入院的患者（第二阶段，*n* = 189）进行比较。采用统计过程控制（SPC）图表评估神经阻滞使用率、碳水化合物饮品摄入、谵妄和急性肾损伤（AKI）中的特殊原因变异。**结果**实施后，心脏科会诊时间、住院时间、术中及术后输血以及手术等待时间均显著缩短。神经阻滞和术前碳水化合物饮品的使用率有所增加，但谵妄发生率和30天再入院率无变化。采用统计过程控制方法检测特定干预措施实施后的特殊原因变异。死亡率保持在0.5%的较低水平。**结论**由住院医师主导的多学科诊疗路径可以缩短住院时间、加快围手术期护理进程，并改善老年髋部骨折管理中医证实践的落实。**试验注册**2021年12月（编号：##21E.1180）。