多重长期共病住院决策的前线实践：基于社会生态模型的质性主题分析

《BMC Medicine》：Front-line decision-making: a thematic analysis of interviews with hospital staff on referrals, admissions, and care for people with multiple long-term conditions

　　

摘要 背景：多重长期共病（MLTC）日益普遍，在以单器官为导向的医疗体系中，为医院医护人员（HCPs）在入院、转诊和护理管理方面的决策带来了挑战。本项质性研究探讨了急诊和急性医院环境中的医护人员如何为多重长期共病患者做出此类决策，探究影响临床判断的因素以及医护人员应对这些挑战的方式。 方法：研究人员通过英国国家医疗服务体系（NHS）研究递送网络和专业联系人，采用目的性抽样和滚雪球抽样方法，招募了参与为就诊于医院的多重长期共病患者制定护理决策的医护人员。研究人员开展了半结构化个人访谈，重点关注医护人员如何为多重长期共病患者制定护理决策以及影响此类决策的因素。研究人员进行了反思性主题分析。与社会生态模型（SEM）相关的决策影响因素主题被组织起来。 结果：研究人员访谈了40名在NHS急诊科和急性评估病房工作的医护人员，他们来自多个地区、专业和岗位。研究人员构建了七个主题，并将其归为两大类别。第一类"影响决策的因素"包括主题：复杂患者、专业专长与身份认同、系统压力和不灵活的结构。这些主题被映射到社会生态模型（SEM），展示了个人和环境层面的影响。第二类"适应性决策策略"包括主题：风险缓解和依赖启发式方法，反映了医护人员如何应对这些影响所产生的不确定性。"关系性照护"这一主题在两个类别之间运作，说明关系既塑造了可能的决策（SEM的人际层面），也提供了应对不确定性的途径。 结论：急诊和急性环境中多重长期共病患者的临床决策受到个人、人际和环境层面因素相互作用所产生的不确定性的影响。为管理这种不确定性，工作人员采用了一系列适应性策略。然而，参与者描述这种补偿性工作具有挑战性，且可能单独不足以应对。支持决策并减少对适应性反应的依赖可能受益于系统层面的变革，包括改善社区照护、增强全科专长、提供关系性决策的机会、改善照护的连续性和共同所有权，以及灵活的照护路径。

论文解读：多重长期共病住院决策的前线实践——一项基于社会生态模型的质性研究解读

一、研究背景与问题提出

多重长期共病（Multiple Long-Term Conditions, MLTC）是指个体同时患有两种或以上慢性疾病，这一现象在全球范围内日益普遍，对医疗卫生系统构成了严峻挑战。在系统层面，MLTC与更高的住院率、更长的住院时间以及更高的治疗负担和多药治疗风险密切相关，进一步加剧了本已紧张的医院服务压力。然而，当前医疗体系以单器官为导向进行组织，临床指南和路径也大多围绕单一疾病制定，这与MLTC患者复杂的、多系统交互的临床需求存在根本性错位。医护人员在急诊和急性医疗环境中，面对MLTC患者时，往往需要在有限时间内做出入院、转诊和护理管理的决策，而现有的单病种指南难以提供有效指导，导致决策过程充满不确定性和挑战。尽管已有研究描绘了MLTC照护的宏观背景性和结构性挑战，但对于医护人员在医院就诊现场如何实时做出决策，以及哪些因素影响和制约其选择，关注仍然不足。本研究旨在填补这一空白，通过质性访谈深入探讨前线医院工作人员如何围绕MLTC患者的转诊、入院和护理规划进行临床决策，包括影响和制约其选择的因素，以及他们用于管理复杂性和不确定性的策略。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项质性研究，采用半结构化访谈法，于2024年1月至9月期间通过Microsoft Teams在线进行，每次访谈持续40至80分钟。研究对象为40名在英国国家医疗服务体系（NHS）急诊科和急性评估病房工作的医护人员，涵盖医生、护士、联合卫生专业人员和管理者等多种角色，分布于英格兰及权力下放地区的多个区域、专业和岗位。参与者通过目的性抽样和滚雪球抽样相结合的方式招募，经由首席研究员及ADMISSION研究团队的专业网络、NIHR研究递送网络和CHAIN网络进行推广。访谈遵循半结构化指南，该指南基于研究团队既定的照护路径分析方法制定，重点探讨当前临床实践、关键决策点以及路径改进机会。所有访谈均经同意后录像，并由研究团队进行转录、伪匿名化和准确性核查。数据分析采用Braun和Clarke的六阶段反思性主题分析方法，编码过程归纳性地从参与者叙述中生成，随后通过溯因方法与简化版社会生态模型（Social Ecological Model, SEM）进行理论对接，将影响决策的因素映射至个体、人际和环境三个领域。研究经NHS健康研究管理局和威尔士健康与社会照护研究局批准，并依据COREQ指南进行报告。

三、研究结果

研究构建了七个主题，组织为两大类别。第一类"影响决策的因素"包含四个主题，第二类"适应性决策策略"包含两个主题，而"关系性照护"主题横跨两个类别。

（一）影响决策的因素

个体层面：复杂患者。该主题揭示了MLTC患者临床复杂性从根本上使决策复杂化。许多MLTC表现具有"非典型性"，患者难以被归入单一诊断类别或单病种路径，多种疾病对症状的贡献难以厘清，临床医生难以确定哪个问题最需要紧急关注。风险与不确定性成为临床叙述的核心特征，共存疾病及其治疗之间的相互作用，以及MLTC患者与无MLTC个体之间"正常"或"基线"状态的差异，都显著改变了临床适宜性的判断。临床医生还面临艰难的权衡，如决定优先处理哪个疾病，以及在患者急性即时需求与MLTC更广泛的持续管理之间进行平衡。

个体层面：专业经验与身份认同。MLTC决策中的不确定性和不适感并非均匀分布。资历、信心和临床专长塑造了参与者应对复杂性的方式。高级职位人员更倾向于对复杂表现承担责任并在不确定情境中做出决策，而初级同事则描述自主性较低、对涉及风险的决策焦虑感更强。然而，叙述并不表明高级临床医生经历的不确定性更少，而是他们更善于容忍不确定性并在此中行动。工作角色和临床环境也塑造了决策方法：急诊和急性内科医生强调关注即时急性问题，而老年医学或衰弱服务人员则对复杂性更为适应，其职业身份植根于整体性、全人照护。

人际层面：关系性照护。既有关系对决策具有高度影响力。参与者强调知道联系谁以支持MLTC患者的重要性，既有团队内部也有其他部门。影响照护路径决策的主要因素之一是是否有临床医生或服务愿意承担所有权，但参与者指出，对于跨越多个专科的MLTC患者，这一点的获取往往困难。关系性照护还延伸至患者及其家属，参与者强调将患者视为决策中的积极合作伙伴，患者优先事项成为影响临床决策的主要因素之一。

环境层面：系统压力。有效决策的障碍往往与医院容量有限、人员短缺和基本服务缺口相关。急诊科感受最为强烈，MLTC患者的复杂需求需要更多时间和灵活性，与快节奏、高周转的环境相冲突。基于时间的绩效目标，如NHS急诊科四小时规则和急性内科72小时规则，加剧了压力，迫使工作人员在严重受限的时间框架内做出复杂决策。参与者还描述了医疗系统中的"堵塞"感，不仅源于院内服务限制和不灵活或不充分的照护路径，还源于社会和社区照护供给不足，导致出院犹豫和住院时间延长。

环境层面：不灵活的结构。参与者描述其决策环境中的医院服务结构与MLTC患者需求根本性错位。以单器官专科为中心的医疗体系助长了碎片化照护，过度依赖转诊，强化了医疗系统不同部分之间的分离或"筒仓化"。单病种指南的持续存在进一步加剧了挑战，对多病共存患者的照护管理几乎没有指导。相比之下，在涉及全科、老年和衰弱团队的情况下，参与者观察到更"联合"的方法，照护规划更清晰、更现实，照护更具连续性和以人为中心。

（二）适应性决策策略

依赖启发式方法。在MLTC造成的不确定性以及有限时间内管理复杂性的期望下，参与者描述依赖启发式方法——规则、口诀、协议和计划——来指导决策。一个关键启发式是通过角色边界定义决策，常表达为"这就是我们所做的"。在急诊和急性照护中，这通常意味着聚焦于即时问题或引起关注的器官系统，从而将照护范围缩小到更可管理的程度。结构化方法如快速评估快速治疗（RAFT）和气道、呼吸、循环和残疾评估（ABCD）将注意力引向即时风险和下一步行动，使决策更快做出并界定照护和责任的边界。在老年和衰弱服务中，综合老年评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）充当"规则手册"，使临床医生能够走出通常的时间压力，采取更广阔的视角。预先照护计划或升级计划等工具也为穿越不确定性提供了更清晰的路径。

缓解风险。为应对MLTC复杂性与以速度和效率为导向的医疗体系之间的潜在张力，参与者描述了风险缓解过程，常被概括为"覆盖所有基础"，通过做更多而非更少来减少不确定性。这包括安排多项检查、"以防万一"入院以及早期让多个专科参与。MLTC被认为增加了恶化风险，合并症的累积效应使患者被视为更脆弱、更接近"倾倒点"，强化了优先避免漏诊而非避免不必要入院的倾向。然而，这种风险缓解方法被描述为耗时，反复检查和迭代决策延长了照护路径。当同日急诊照护、老年医学输入或虚拟病房等替代方案可及性较高时，参与者更倾向于出院，将这些服务用作安全网。

关系性照护。在一个不为MLTC设计的系统中，对他人的依赖并非可选项而是必需。与团队内外同事以及社区服务、患者和家属的关系成为导航照护的关键。这些关系帮助临床医生获取信息、寻求建议、分担责任，并在不确定性和时间有限的情况下做出决策。多学科团队（MDT）工作被描述为关系性照护的理想形式，汇集不同临床视角以实现协调、情境感知的照护。强大、稳固的关系，特别是与值得信赖的"求助对象"的关系，被认为尤其宝贵，这些关系提供了可靠的临床判断来源，往往比正式路径更快、更协调。患者和家属本身也被描述为决策的关键贡献者。关系性照护的另一个方面是"传递接力棒"——在达到极限时将责任转移给他人，如转诊给被认为更有能力管理复杂性的专科、团队或服务。然而，关系性照护并非没有代价，参与者描述了协调照护的劳动，包括联系多个团队、协商输入和应对可用性，这可能延迟决策并导致住院时间延长。

四、讨论与结论

研究讨论指出，MLTC决策受个体、人际和环境因素相互作用的影响，临床医生依靠关系和适应性策略来导航复杂性和不确定性。关键洞见是医院系统与流程同MLTC患者需求之间的系统性错位，临床医生必须投入大量时间和精力进行适应性应对以规避这种错位。研究结果与既往研究一致，确认了MLTC决策受复杂临床表现、生理脆弱性、不清晰照护路径和缺乏明确指南的影响。本研究的独特贡献在于展示了这些影响如何在医疗系统各层面相互作用产生普遍不确定性，以及临床医生如何同时运用启发式方法、风险管理实践和关系资源来应对这种不确定性。研究发现与组织韧性文献中"想象的工作"（Work As Imagined, WAI）与"实际的工作"（Work As Done, WAD）之间的区分相呼应，临床医生描述需要适应、协商有时规避正式流程以提供他们认为安全和适当的照护。然而，研究也强调持续依赖补偿性实践给前线工作人员带来的负担，包括额外协调工作、情感劳动和持续风险评估。

研究结论部分指出，MLTC患者的临床决策产生于患者与专业人员、人际和环境层面因素的相互作用，产生持续的不确定性，临床医生通过包括启发式方法、风险缓解和关系性工作方式在内的适应性策略来导航这种不确定性。虽然这些策略使决策能够在不确定情况下推进，但参与者认为这种补偿性工作具有挑战性且可能单独不足以应对。研究提出五项建议：加强中间照护和社区支持；在路径中更广泛、更早期地扩展全科、衰弱和老年医学专长；支持关系性、多学科决策；减少对复杂患者基于时间目标的依赖；改善照护连续性和共同所有权。研究强调，支持决策和减少对适应性反应的依赖可能受益于系统层面的变革，且这种变革应被视为随时间的迭代过程，而非一次性举措的结果。