强化基层医疗中的康复服务：世界卫生组织基本康复干预包（Basic PIR）的干预清单与临床资源开发

《BMC Primary Care》：Strengthening primary care with the world health organization’s basic package of interventions for rehabilitation: developing a list of interventions and a clinical resource

　　

摘要专业翻译 背景： 康复服务作为全民健康覆盖（UHC）的关键组成部分，其可及性仍然有限，尤其在基层医疗（PC）和低资源环境中。为弥补这一缺口，世界卫生组织（WHO）康复规划部门开发了基本康复干预包（Basic PIR）。该工具包旨在通过任务分担（task-sharing），赋能基层医疗中的非康复专业人员，使其能够提供一组经优先排序的、简便、安全且有效的康复干预措施。本文描述了WHO Basic PIR的开发所采用的参与式过程，特别是其干预清单及指导性临床资源的制定。 方法： Basic PIR的开发采用了三阶段参与式方法。在第一阶段，研究人员根据可行性标准从WHO康复干预包（PIR）中提取干预措施，并通过与国际技术工作组（TWG）开展的两阶段改良德尔菲（modified Delphi）过程进行优先排序。第二阶段，研究人员通过改编现有的WHO任务分担框架和临床实践指南，将这些干预措施整合为临床目标（functioning targets）。第三阶段，研究人员在加纳和斐济对基层医疗工作者开展了为期5天的培训，通过定性小组讨论对原型资源进行现场测试，评估其可用性并指导最终的结构修订。这一参与式过程由WHO康复规划部门五人内部审查小组协调，以优化该工具在基层医疗和低资源环境中的适用性。 结果： 在第一阶段，研究人员确定了与健康状况相关的13个功能领域（functioning domains），从WHO康复干预包中的297项康复干预措施中预选出188项，最终有71项干预措施纳入Basic PIR。在第二阶段，研究人员创建了包含8个功能领域及相应干预目标的临床资源原型。第三阶段的初步现场测试促成了具体修改，包括修订康复步骤以及开发新的患者教育手册，以提高可用性和清晰度。 结论： 通过推广以功能为导向的方法，Basic PIR旨在改善基层医疗和低资源环境中康复服务的可及性，有望为全民健康覆盖的实现作出贡献。未来的试点研究将评估其可行性和可接受性，为其更广泛的实施提供指导。

论文解读文章

一、研究背景与问题提出

康复被世界卫生组织（WHO）定义为“一组旨在优化功能、减少健康相关残疾的干预措施”，是全民健康覆盖（UHC）不可或缺的组成部分。然而，全球范围内康复服务的可及性严重不足，尤其在基层医疗（PC）和低资源环境中表现突出。据估算，全球约有26亿人可在生命某一阶段受益于康复服务，但当前许多中低收入国家（LMICs）的基层医疗系统中，康复服务整合严重不足，每百万人中受过专业训练的康复从业人员不足10人。这一短缺在基层医疗和低资源环境中尤为严峻。

尽管《阿拉木图宣言》和《阿斯塔纳宣言》均将康复列为初级卫生保健的五大基本卫生服务之一，但基层医疗中的康复服务仍面临多重障碍，包括缺乏针对基层医疗场景的循证干预指导、治理与领导力薄弱、资金和资源不足、转诊网络不健全、服务集中于城市地区、交通障碍以及专业人员短缺等。在此背景下，WHO康复规划部门开发了基本康复干预包（Basic PIR），旨在通过任务分担策略，赋能基层医疗中的非康复专业人员（如医生和护士）提供一组经优先排序的、安全、易学且有效的康复干预措施。本文系统描述了Basic PIR干预清单及临床资源的参与式开发过程。

二、研究内容与主要结论

研究人员采用三阶段参与式方法开发Basic PIR。第一阶段聚焦于识别适合基层医疗场景的康复干预措施；第二阶段定义了临床资源的核心结构和内容；第三阶段在选定的国家开展现场测试以验证原型资源并指导修订。研究最终确定了71项纳入Basic PIR的干预措施，建立了包含8个功能领域和相应功能目标的临床资源原型，并通过现场测试对资源进行了结构优化。这一开发过程表明，通过任务分担和以功能为导向的方法，Basic PIR有望改善基层医疗和低资源环境中康复服务的可及性，为全民健康覆盖的实现作出贡献。

三、关键技术与方法概述

本研究采用三阶段参与式方法。第一阶段由五人内部审查小组（来自WHO非洲区域办事处、西太平洋区域办事处和欧洲区域办事处）基于流行病学标准（基层医疗高患病率、疾病领域覆盖、全球残疾权重、患病率及功能影响）选定10种健康状况，并映射出13个功能领域。随后从WHO康复干预包（PIR）的297项干预措施中，依据可行性标准（可由非康复专业人员安全有效实施、功能问题易于识别、时长可行、设备低成本）预选出188项，经内部审查后59项提交至26人外部技术工作组（TWG）进行两阶段改良德尔菲评审。TWG成员涵盖17名康复专家和9名非康复基层医疗专业人员，覆盖WHO全部六个区域。通过二元投票（70%以上同意保留）和0–5分排序及优先化投票，最终确定71项干预措施。第二阶段参照WHO精神卫生差距行动规划（mhGAP）和WHO老年人综合照护（ICOPE）框架，构建了包含评估建议、红旗警示（red flags）以及运动、教育和患者指导三大临床组件的四步决策树模型（评估—计划—实施—监测）。第三阶段在加纳（19名卫生工作者）和斐济（17名卫生工作者）开展为期5天的培训式现场测试，通过定性小组讨论收集反馈并指导修订。

四、研究结果

第一阶段：确定优先康复干预措施。 研究人员确定了与10种健康状况（如肌肉骨骼、心血管、神经系统疾病等）相关的13个功能领域，并将其归类为8大功能领域：心理功能、听觉言语与沟通、视觉、吞咽、呼吸与心血管、运动功能与活动能力、疼痛、自我照护与参与。从PIR的297项干预措施中预选出188项，排除或合并107项后，59项提交TWG评审。TWG建议新增10项干预措施（如吞咽困难安全吞咽指导），经排序和优先化后，最终纳入71项干预措施，涵盖11项辅助产品干预和21项评估及药物干预。

第二阶段：起草临床资源原型。 研究人员构建了包含8个功能领域和对应功能目标的临床资源原型。每个功能目标包含三大临床组件：临床评估建议（参照ICOPE和mhGAP确保系统兼容性）、红旗警示（作为严格转诊标准和禁忌症）、以及运动、教育和患者指导模块。干预措施被分为运动类和教育指导类，形成用户友好的四步决策树模型（评估—计划—实施—监测）。

第三阶段：现场测试与原型修订。 在加纳和斐济的现场测试中，研究人员发现基层医疗工作者难以区分“计划”和“实施照护”两个步骤，因此将四步流程简化为三步模型，将“计划”合并入“实施照护”阶段。斐济卫生工作者提出需要对功能困难程度进行分级以追踪进展，由此开发了每个功能领域的0–10分级系统，以及配有插图的患者康复教育手册。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分指出，Basic PIR的开发借鉴了mhGAP和ICOPE的经验教训，特别关注了简化干预措施、确保非康复专业人员易于识别和实施的可行性。研究人员承认，Basic PIR的实施可能面临与既往WHO倡议类似的系统性瓶颈，包括劳动力短缺和督导能力不足。以功能为导向的方法与当前以人为中心的医疗趋势一致，有助于在缺乏正式诊断的低资源环境中提供康复服务。然而，研究人员也强调了Basic PIR的局限性：其仅涵盖低复杂度的功能领域，不应被解读为更广泛康复服务需求的反映；不应作为劳动力规划或资源分配的唯一依据；数据监测功能仅限于特定领域，不能替代健全的国家卫生信息系统。此外，开发过程中可能存在开发者偏倚，现场测试仅涵盖8个功能领域中的2个，样本量小且未评估临床结局。

研究结论指出，Basic PIR是改善基层医疗和低资源环境中康复服务可及性的一个具有前景的步骤。通过利用任务分担并聚焦于优先排序的、高影响力和成本效益高的干预措施，这一情境敏感的工具有望帮助弥合康复服务缺口，为全民健康覆盖的实现作出贡献。开发过程证明了利益相关方参与的价值——来自当地卫生工作者的持续反馈直接促成了干预实施步骤的简化、患者功能分级系统的创建以及插图版患者教育手册的设计。未来的试点研究将采用实施研究方法，评估Basic PIR在基层医疗和低资源环境中的操作可行性、可接受性和适宜性，并收集基层医疗工作者对任务分担模式的反馈，探索与康复专家协作以支持长期可持续性的可能性。