NUTM1 重排相关颌下腺 NUT 癌（NUT carcinoma）的 CT、MRI 与 PET/CT 多模态影像特征：一例快速侵袭性病例报告

《Journal of Medical Case Reports》：Multimodal imaging features of nuclear protein in testis carcinoma of the submandibular gland: a case report

　　

背景：NUT 癌（NUT carcinoma，NC）是一种罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤，由 NUTM1 基因重排定义。原发于颌下腺的 NC 极为罕见，其影像学特征无特异性，常导致误诊为常见涎腺肿瘤并延误治疗。患者情况：一名32岁男性出现左颌下区无痛性肿块，1个月内由2 cm迅速增大至约4 cm，并伴同侧咽部和耳周疼痛。诊断：术前多模态影像——计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）——显示一个边界不清、侵袭性肿块，伴异质性强化和强烈代谢活性（SUV_max 18.4）。诊断经组织病理学检查和免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）分析证实，后者显示 NUT 蛋白弥漫性核阳性。干预：患者接受根治性手术切除（左颈清扫术），随后接受辅助化疗和放疗。结局：术后9个月随访影像未见局部复发或转移性疾病证据。经验：本病例强调，尽管颌下腺 NC 的影像学特征并非特异病征性，但快速生长的侵袭性肿块、异质性强化和显著高代谢的组合应提高临床怀疑。及时活检并进行 NUT 免疫组织化学检测对于明确诊断和早期干预至关重要，鉴于该肿瘤高度侵袭性的本质，这一点尤为关键。

论文解读

本研究围绕一例原发于颌下腺的 NUT 癌（NUT carcinoma，NC）展开。NC 是由 NUTM1 基因（NUTM1 gene）重排定义的罕见、高度侵袭性恶性肿瘤，NUTM1 位于染色体 15q14。该肿瘤既往称 NUT 中线癌，后经世界卫生组织（World Health Organization，WHO）重新分类为“NUT carcinoma”。由于极其罕见且影像学特征无特异性，NC 常被误诊为更常见的涎腺恶性肿瘤，导致治疗延误。组织学上，NC 常表现为低分化或未分化鳞状细胞癌，确诊依赖免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）检测 NUT 蛋白，因为其他常规标志物缺乏特异性，易造成诊断错误。因此，早期识别和准确诊断对改善患者结局至关重要。研究人员报告一例32岁男性颌下腺 NC，结合术前计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）及术后随访影像，旨在突出这一罕见实体的影像特征，并与常见颌下腺肿瘤进行鉴别诊断。

关键技术方法概述：本研究为单例病例报告，样本来源为2024年11月2日就诊于研究机构的32岁男性左颌下腺肿块患者。主要方法包括术前多模态影像评估：CT平扫及增强、MRI平扫及增强（含脂肪抑制 T2 加权成像和增强 T1 加权成像减影）、PET/CT；超声引导下活检；组织病理学 H&E 染色；IHC 检测 NUT、INI-1（SMARCB1）和 Desmin；术后影像随访。治疗包括左颈 I-V 区清扫、左锁骨上淋巴结清扫和左颈血管探查，术后辅助化疗和放疗。

临床病史：患者为32岁男性，左颌下区无痛性肿块于1个月前发现，初始直径约2 cm，无不适；随后数周肿块增大，出现左侧咽痛，病变增至约4 cm，并伴同侧耳周痛。体检可触及左颌下区约4.0×2.5 cm硬、边界不清、固定肿块，无明显压痛。

影像学发现：
CT：左颌下腺内软组织肿块约3.6×2.9×4.0 cm；平扫呈低密度、相对均匀、边缘不清；增强呈异质性强化，动脉期边缘强化更明显，内部强化相对较弱；矢状动脉期可见病灶内小血管；轴位和冠状静脉期内部强化稍增加。同侧颈动脉鞘见约1.7×1.2 cm增大淋巴结，呈异质性强化，边界清楚。
MRI：肿块约3.6×2.9×4.0 cm；T1 加权成像（T1WI）信号与对侧腺体相当；T2 加权成像（T2WI）呈异质性高信号；脂肪抑制 T2WI（T2WI/FS）呈一致高信号，并见周边线性高信号边缘；轴位增强 T1WI 减影和冠状增强 T1WI 显示明显异质性强化，呈外周线性强化模式；矢状增强 T1WI 显示同侧颈动脉鞘增大、异质性强化淋巴结。
PET/CT：左颌下腺软组织肿块约3.6×3.0×3.9 cm，密度不均，¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，FDG）摄取强烈，最大标准化摄取值（maximum standardized uptake value，SUV_max）为18.4；颈动脉鞘增大淋巴结约1.7×1.2×1.6 cm，FDG 摄取强烈，SUV_max≈13.1；主动脉背景 SUV_max 为2.0，肝背景 SUV_max 为2.9。

病理诊断：超声引导下左颌下肿块活检提示低分化癌。NUT IHC 以>50%肿瘤细胞核出现明显棕色核染色为阳性。IHC 显示 INI-1 表达保留、NUT 蛋白弥漫核阳性、Desmin 阴性，确诊 NC。INI-1（SMARCB1）染色用于排除 SMARCA4 缺陷型未分化癌，Desmin IHC 用于排除头颈横纹肌肉瘤。H&E 染色显示上皮样肿瘤细胞巢和片状排列，伴中央凝固性坏死；胶原间质内可见梁状或片状上皮样/基底样肿瘤细胞，凋亡细胞明显；肿瘤细胞单形，圆形至多角形，细胞边界不清，胞质少、部分透明，核圆或卵圆，常见核内空泡和显著核仁；IHC 显示肿瘤细胞 NUT 核阳性。

治疗与随访：2024年11月20日，患者行左 I-V 区颈清扫、左锁骨上淋巴结清扫和左颈血管探查。左颌下腺完全切除；原发肿瘤侵犯邻近涎腺和骨骼肌组织，无邻近软组织结构侵犯或颈血管包绕/侵犯，未行重建手术，手术切缘阴性。共获取44枚淋巴结，3枚见转移癌；1/5额外送检淋巴结和2/11 IIb 区淋巴结见转移；IIb 区转移淋巴结存在结外扩展（extranodal extension，ENE）。原发肿瘤标本未见淋巴血管侵犯或神经周围侵犯。术后病理 TNM 为 pT3N2B M0，IVA 期。患者拒绝进一步下一代测序（next-generation sequencing，NGS）。2024年12月10日开始辅助化疗；因化疗前术后吸入性肺炎，自第一周期采用75%减量方案：nab-paclitaxel（225 mg/m²）联合 carboplatin（AUC=5），每3周。2025年1月9日开始术后放疗，共22次；2025年1月17日起同步顺铂化疗1–3周期。2025年8月1日随访平扫及增强 MR 显示左颌下术后改变伴软组织水肿，无局部复发或周围颈部转移淋巴结。此后临床随访失访。

讨论：NC 于1991年首次描述，最初被认为最常累及头颈和纵隔；现已知可发生于广泛解剖部位，WHO 因此将其重新分类为“NUT carcinoma”。NC 可发生于较宽年龄范围，报道中位年龄为18–23岁，无明显性别倾向。临床上常表现为快速增大肿块，诊断时常伴区域淋巴结受累，与本例一致。头颈 NC 影像学相对无特异性，但典型表现包括大、边界不清、侵袭性软组织肿块，内部坏死或出血，邻近器官侵犯和区域淋巴结转移。CT 常呈低密度；MRI 常呈 T1WI 等至低信号、T2WI 高信号，增强后明显异质性强化。PET/CT 通常显示 FDG 摄取显著增高，既往报道 SUV_max 平均约12.0（范围5.0–40.0）；但 SUV_max 单独不足以区分 NC 与其他侵袭性涎腺或头颈肿瘤，需综合形态学和多模态影像评估。本例影像与既往报道高度一致。病理上，NUT 蛋白弥漫核阳性是 NC 的诊断标志；对快速进展、低分化或未分化癌，尤其小圆细胞癌，且位于涎腺等非典型部位时，应高度怀疑。约75% NC 存在 BRD4-NUTM1 融合，较少见融合伴侣包括 BRD3 和 NSD3。标准 NGS 可识别具体融合伴侣并可能指导靶向治疗，但本例患者拒绝。NC 管理需多学科；局限病变推荐根治性手术切除；晚期或转移病例可用放疗和细胞毒化疗，例如以异环磷酰胺为基础方案（ifosfamide-based regimens），但治疗反应通常有限且易耐药。近期 BET 抑制剂（BET inhibitors）和 PROTAC 降解剂（PROTAC degraders）如 ARV-825 在临床前和早期临床中显示有前景活性，可能成为未来治疗选择；标准治疗无效或不可行时，可考虑临床试验。NC 预后极差，报道中位总生存约6.5个月，多数患者诊断后1–2年内死亡。本例患者获得超过一年的相对延长生存且无局部复发；研究人员认为可能归因于肿瘤快速生长促使早期就诊、及时多模态影像、及时活检并准确病理识别，以及后续积极多模态治疗。结论：颌下腺 NUT 癌极罕见且高度侵袭性。尽管其影像学特征并非特异病征性，但快速增大、浸润性肿块伴异质性强化和高代谢活动应提高临床怀疑。当遇到此类发现，尤其在合理排除常见颌下腺肿瘤后，应将 NC 纳入鉴别诊断。及时活检并行 NUT 免疫组织化学染色对明确诊断必不可少，有助于早期、准确识别并启动适当治疗，最终可能改善患者结局。