《Population Health Metrics》：The impact of COVID-19 on all-cause mortality and life expectancy: findings from a population-based cohort in uMkhanyakude district, northern KwaZulu-natal
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背景：尽管南非建立了全面的死亡报告系统，但对COVID-19（coronavirus disease 2019，2019冠状病毒病）大流行在农村地区影响的认识仍存在显著缺口。方法：研究人员从南非夸祖鲁-纳塔尔省农村地区一个基于人群的人口监测队列中，计算按人口学
背景：尽管南非建立了全面的死亡报告系统，但对COVID-19（coronavirus disease 2019，2019冠状病毒病）大流行在农村地区影响的认识仍存在显著缺口。方法：研究人员从南非夸祖鲁-纳塔尔省农村地区一个基于人群的人口监测队列中，计算按人口学因素分层的月度死亡数。研究人员拟合经季节调整的负二项回归（negative binomial regression）模型，估计COVID-19大流行期（2020年3月5日至2021年12月31日）相对于大流行前时期（2015年1月1日至2020年3月4日）的超额死亡率（excess mortality）。随后，研究人员评估健康和社会人口因素相关的死亡相对风险（relative risk，RR），并考虑其与COVID-19大流行之间潜在交互作用。最后，研究人员计算15岁预期寿命（life expectancy，LE）变化，并进行分解分析以识别不同年龄组的预期寿命变化。结果：研究人员观察到COVID-19大流行Beta波和Delta波分别对应两个主要超额死亡时期。大流行前，HIV感染者（people with HIV，PWH）死亡率略高于HIV阴性者（RR=1.8；95%CI 1.3-2.4）。该超额风险在大流行期降低（HIV RR=1.5；95%CI 1.2-2.0）。糖尿病个体呈现相似模式（大流行前RR=1.6；95%CI 1.2-2.2，大流行期RR=1.4；95%CI 1.1-1.9）。相反，高血压个体在大流行期死亡率相对增加15%（p-interaction=0.003）。同样，高血压PWH在COVID-19期间死亡风险显著升高（RR=2.18；95%CI 1.45-3.26，p<0.001）。整个研究期间，女性15岁预期寿命始终高于男性。然而，女性以及特定年龄和健康群体对与大流行相关的预期寿命下降贡献更大。结论：研究人员发现，南非农村地区COVID-19大流行期间共病对死亡率影响呈对比性，且女性15岁预期寿命下降大于男性。这些发现强调必须考虑农村人口的特定需求，并制定优先关注脆弱人群、解决健康不公平的公共卫生策略，以减轻低资源地区大流行影响。
研究背景：COVID-19（coronavirus disease 2019，2019冠状病毒病）是21世纪重大公共卫生危机之一。全球截至2021年12月31日已有超过2.87亿确诊病例和超过540万死亡，但多项研究提示官方数据可能因漏报、检测能力有限及超额死亡而低估真实负担。撒哈拉以南非洲报告病例和死亡占全球比例较低，但模型研究估计区域实际感染可能超过5亿，超额死亡可能超过210万。南非是非洲报告COVID-19负担最高的国家，截至2021年12月报告超过340万实验室确诊病例和91,145例死亡；基于历史趋势估计，同期自然原因超额死亡约201,000例。南非死亡报告系统在非洲相对健全，但国家死亡登记未与医学记录链接，难以识别死亡风险因素；城市为主的西开普省研究显示HIV感染与COVID-19死亡强相关，而农村地区死亡报告常不完整或延迟，国家发现外推受限。因此，研究人员利用南非夸祖鲁-纳塔尔省农村uMkhanyakude地区特征明确的人口与健康监测区数据，旨在估计家庭成员超额死亡、识别人口学、社会经济和临床预测因素，并确定COVID-19对预期寿命的影响，以阐明低资源、研究不足农村人群的COVID-19死亡流行病学，服务未来疫情准备。
研究人员开展了一项基于人群队列研究，分析2015年1月1日至2021年12月31日数据，纳入Africa Health Research Institute（AHRI，非洲健康研究所）监测人群中15岁及以上个体。结论显示，该农村人群在Beta波和Delta波期间出现显著超额死亡，15岁预期寿命在2020至2021年明显下降；HIV、高血压和糖尿病等慢性病负担与死亡风险相关，且女性及特定年龄和健康群体对预期寿命下降贡献较大。其意义在于提供农村地区基于人群的证据，提示大流行死亡后果并非局限于城市中心，并强调维持慢性病照护、优先保护脆弱人群及解决健康不公平。
关键技术方法（不超过250字）：研究人员基于南非夸祖鲁-纳塔尔省北部uMkhanyakude地区AHRI健康与人口监测系统（health and demographic surveillance system，HDSS）的基于人群队列，纳入2015年1月1日至2021年12月31日15岁及以上个体；每15周家庭访视，死亡信息经多步验证并与国家死亡登记交叉核对。健康条件来自2018—2020年Vukuzazi研究健康筛查，约18,000名青少年和成人，筛查HIV、结核病（tuberculosis，TB）、糖尿病和高血压。分析方法包括按月死亡计数、季节调整负二项回归估计预期死亡和超额死亡、暴露×疫情期交互模型估计相对风险、组合健康条件分析，以及15岁预期寿命计算和分解。样本队列来源为AHRI HDSS及Vukuzazi研究。
研究结果：
Demographic context：研究人群包括130,710名15岁及以上个体，2015年1月1日至2021年12月31日贡献652,091人年，期间发生6,181例死亡，总死亡率为9.5/1,000人年（95%CI 9.2–9.7）。死亡率随年龄升高，65岁及以上为54.0/1,000人年，45–64岁为14.0/1,000人年，15–44岁为4.6/1,000人年；男性10.2/1,000人年略高于女性8.9/1,000人年。社会经济地位（socioeconomic status，SES）越低，累积死亡率越高，最贫困五分位为12.6/1,000人年，最不贫困为8.4/1,000人年。共病中，糖尿病死亡率最高，为34.2/1,000人年，其次为高血压28.5/1,000人年、当前或既往TB 26.1/1,000人年、HIV阳性13.3/1,000人年；低体重和肥胖者死亡率亦高于正常体质指数（body mass index，BMI）者。
Excess mortality during the COVID-19 pandemic：大流行前预期死亡模型拟合良好。研究人员观察到两个主要超额死亡期：2020年11月至2021年2月，与Beta变异株波重叠；2021年7月至9月，与Delta变异株波重叠。分析结束于2021年12月，正值Omicron波开始，初步趋势提示2021年末死亡率上升。
Association between excess mortality and sociodemographic and health factors during the pandemic：调整性别、年龄组、年份和季节后，SES与死亡风险未显示清晰趋势。HIV感染者在疫情前RR=1.8（95%CI 1.3–2.4），疫情期间RR=1.5（95%CI 1.2–2.0），交互p=0.002；糖尿病呈相似模式，TB差异不显著。高血压者在疫情期间死亡RR升高，交互p=0.003。仅低体重者疫情前和疫情期间死亡率较高，疫情期间RR=1.6，疫情前RR=2.7，交互p=0.071。组合分析显示，低体重非糖尿病者疫情前RR=17.79（95%CI 4.31–73.41），疫情期间降至7.28（95%CI 1.01–52.48，p-interaction=0.049）；高血压或糖尿病者疫情期间死亡增加，高血压单独交互p=0.005；高血压合并糖尿病者疫情前RR=1.99（95%CI 1.36–2.92），疫情期间RR=1.91（95%CI 1.35–2.72，p<0.001）；HIV合并TB史者疫情期间死亡RR降低但不显著；HIV且无TB史者疫情期间死亡率增加4.2%，交互p=0.006；高血压合并HIV阳性者疫情期间RR=2.18（95%CI 1.45–3.26，p<0.001）；TB合并低体重者两期死亡风险均高，疫情期间显著降低，p=0.004。
Life expectancy at age 15 reduction during the pandemic：整个观察期女性15岁预期寿命始终高于男性。研究初期女性为70.1岁（95%CI 68.1–72.1），男性为61.2岁（95%CI 59.3–63.0）；2015至2020年女性较稳定，男性略升至65.6岁（95%CI 64.1–67.1）。2020至2021年，女性预期寿命下降3.3年，男性下降3.2年。分解分析显示，男性15–24岁和45–54岁、两性35–44岁和55岁及以上对预期寿命损失贡献较大，女性总体贡献高于男性。按健康状况和年龄分层，15–34岁低体重者、任何年龄超重者及45–64岁高血压者对预期寿命损失贡献最多。
讨论部分总结：研究人员指出，该农村队列在Beta和Delta波期间出现大量超额死亡和预期寿命下降，尤其55岁及以上成人；HIV、糖尿病和高血压者死亡风险在整个研究期较高，但HIV和糖尿病的相对超额风险疫情期间减弱，高血压关联增强。研究人员认为，这些发现表明农村社区并未因人口密度较低而免受大流行严重影响，慢性传染病和非传染性疾病（non-communicable diseases，NCDs）高负担、医疗服务中断及社会文化因素可能是背景因素，但本研究不能直接确定机制。联合分析提示多病共存者死亡风险最高，高血压合并糖尿病或HIV者尤为明显；TB相关结果需谨慎解释。预期寿命下降与南非及国际证据一致，女性虽保持较男性更长的预期寿命，但下降幅度略大。年龄分解显示大流行死亡影响多个生命阶段。高血压和异常体重对预期寿命损失贡献突出，提示农村地区慢性病预防、早期诊断和长期管理应成为大流行准备核心。局限性包括：超额死亡不能直接归因于COVID-19，无死因数据；生命 expectancy受人口结构影响；Vukuzazi研究自愿参与可能选择偏倚；健康条件仅基线与固定处理可能错分；Bradshaw et al. (2022)提示报告COVID-19死亡可能低估真实负担。但研究人员认为这些局限不太可能改变总体结论。
研究结论翻译：本研究表明，COVID-19大流行与南非农村人群中大量超额死亡和预期寿命显著下降相关。观察到的死亡负担可能反映大流行的直接和间接后果，不成比例地影响HIV、高血压和糖尿病患者，并导致多个人口学群体预期寿命损失。总之，这些发现凸显了原有慢性传染病和非传染性疾病负担如何放大农村资源受限环境中大流行的人群后果。通过利用特征明确的人口监测系统纵向数据，本研究提供重要的基于人群证据，表明COVID-19大流行的死亡后果超出南非城市中心。这些发现强调加强慢性病预防和管理、在公共卫生紧急事件期间维持基本医疗服务连续性，以及确保大流行准备策略明确应对多病共存高负担农村人口的独特脆弱性。
