《Insights into Imaging》：The underestimated risk of additional ipsilateral BI-RADS 3 lesions identified by preoperative ultrasound in breast cancer patients
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目的：确定新诊断乳腺癌女性中额外超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）3类病灶的恶性发生率。材料与方法：研究人员回顾性纳入2014年7月至2022年6月期间新诊断乳腺癌且有额外超声BI-RADS 3类病灶的女性。恶性结果经病理学证实，并在患者水平和病灶水
目的：确定新诊断乳腺癌女性中额外超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）3类病灶的恶性发生率。材料与方法：研究人员回顾性纳入2014年7月至2022年6月期间新诊断乳腺癌且有额外超声BI-RADS 3类病灶的女性。恶性结果经病理学证实，并在患者水平和病灶水平评估恶性率。使用多变量logistic回归分析识别恶性BI-RADS 3类病灶的独立危险因素。结果：共纳入1458名女性（中位年龄45岁；四分位距[IQR]：40–51），包含1995个超声BI-RADS 3类病灶。在患者水平，3.5%的患者（51/1458）发现恶性，同侧BI-RADS 3类病灶的恶性率显著高于对侧（9.8% [39/397] vs 1.1% [12/1061]；p<0.001）。在病灶水平，总体恶性率为2.7%（54/1995），同侧病灶同样高于对侧病灶（7.5% [41/544] vs 0.9% [13/1451]；p<0.001）。同侧BI-RADS 3类病灶恶性的独立预测因素包括与原发灶同象限（比值比[OR] 4.3；95%置信区间[CI]：1.9–9.7；p<0.001）、原发灶超声结构扭曲（OR 8.5；95% CI：1.6–46.1；p=0.01）以及原发灶钼靶可疑钙化（OR 2.9；95% CI：1.4–6.0；p=0.004）。结论：新诊断乳腺癌女性中额外同侧超声BI-RADS 3类病灶的恶性率超过2%的BI-RADS阈值，尤其当病灶位于原发癌同象限时。
研究背景与目的
乳腺癌患者中，同步性同侧或对侧乳腺癌并不少见。文献报告同侧乳腺多发性恶性病灶的检出率为9%–75%，双侧同步乳腺癌为1.4%–2.9%，因此术前准确判断额外病灶的性质对治疗决策至关重要。超声被越来越多地用于新诊断乳腺癌患者的额外病灶筛查。按美国放射学会（ACR）乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）标准，额外病灶如判为3类，通常被认为可能良性，恶性概率<2%，推荐短期随访而非活检。然而在术前场景中，这一策略可能导致诊断不确定、患者焦虑以及随访中需要再次活检或扩大切除。既往小样本或短期随访研究提示，此类病灶恶性率可能显著超过2%阈值，但实际风险仍未充分明确。研究人员依托中山大学孙逸仙纪念医院单中心资料，回顾性纳入2014年7月至2022年6月新诊断乳腺癌且存在额外超声BI-RADS 3类病灶的1458例女性（共1995个病灶），旨在明确这类病灶的恶性发生率和独立危险因素。结果显示，额外同侧BI-RADS 3类病灶，尤其与原发癌同象限者，恶性率超过2%；同侧病灶应予活检，对侧病灶可保守处理。该研究为术前个体化手术规划和避免遗漏多灶或多中心癌提供了重要依据。
研究方法
技术方法主要包括：基于电子病历系统连续纳入2014年7月至2022年6月中山大学孙逸仙纪念医院新诊断乳腺癌且存在额外超声BI-RADS 3类病灶的女性1458例（1995个病灶），排除无病理或<24个月影像随访者；术前双侧全乳超声由6名乳腺放射科医生按2013 ACR BI-RADS标准评估，并由两名高年资医生复核；额外病灶经超声引导8G/11G真空辅助活检（VAB）或手术切除获得病理，未活检者需≥24个月影像随访；记录原发灶和额外病灶的影像、病理及分子分型特征；采用Pearson χ2/Fisher精确检验比较率，将单因素分析p<0.05的变量纳入多变量logistic回归，并以受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价预测模型。
研究结果
临床特征（Clinical characteristics of patients）：1458例女性中位年龄45岁（四分位距[IQR] 40–51），原发灶中位直径2.4 cm，额外BI-RADS 3类病灶中位直径0.8 cm。患者水平397例有同侧病灶（177例同象限、220例不同象限），1061例有对侧病灶；病灶水平544个同侧（235个同象限、309个不同象限）、1451个对侧。61.9%的代表性病灶经病理活检，38.1%接受≥24个月影像随访。
额外超声BI-RADS 3类病灶的恶性可能性（Likelihood of malignancy of additional ultrasound BI-RADS 3 lesions）：患者水平51例（3.5%）确诊恶性；同侧者恶性率9.8%（39/397）显著高于对侧1.1%（12/1061）（p<0.001）；同侧中同象限者16.9%（30/177）高于不同象限4.1%（9/220）（p<0.001）。病灶水平54个（2.7%）恶性；同侧7.5%（41/544）显著高于对侧0.9%（13/1451）（p<0.001）；同侧同象限13.6%（32/235）高于不同象限2.9%（9/309）（p<0.001）。26个簇状微囊肿均为良性。51例恶性者中50例行术前钼靶，46例（92.0%）放射学隐匿；16例行术前磁共振成像（MRI），6例（37.5%）隐匿。鉴于同侧病灶恶性率超过2%阈值，后续危险因素分析集中在同侧病灶。
同侧恶性BI-RADS 3类病灶的危险因素（Risk factors for malignant ipsilateral ultrasound BI-RADS 3 lesions）：单因素logistic回归显示，病灶与原发灶的解剖关系、原发灶超声结构扭曲、原发灶钼靶可疑钙化与额外病灶恶性相关；原发灶内在分子亚型、病理类型和患者年龄无显著相关。多变量logistic回归确认三个独立预测因素：与原发灶同象限（比值比[OR] 4.3；95%置信区间[CI] 1.9–9.7；p<0.001）、原发灶超声结构扭曲（OR 8.5；95% CI 1.6–46.1；p=0.01）、原发灶钼靶可疑钙化（OR 2.9；95% CI 1.4–6.0；p=0.004）。三者联合预测模型的AUC为0.74（95% CI 0.69–0.78）。
具有同侧BI-RADS 3类病灶患者的病理特征（Pathologic characteristics of patients with ipsilateral ultrasound BI-RADS 3 lesions）：295例可获得代表性额外病灶病理；39例恶性中，浸润性导管癌（IDC）与导管原位癌（DCIS）各占41.0%（16/39），良性病灶以纤维腺瘤最常见（49.6%，127/256）。原发癌以IDC最常见（83.9%，333/397），其次为DCIS（7.3%）。恶性额外病灶与原发癌病理高度一致：32例导管源性恶性病灶中31例（96.9%）与原发灶同为导管表型；3例浸润性小叶癌（ILC）患者的原发灶均为ILC。
讨论与结论
该大规模队列证实，额外BI-RADS 3类病灶在乳腺癌患者中的恶性风险超过经典的2%阈值，且受解剖邻近性的强烈影响。与既往研究（病灶水平恶性率11.4%、9.6%）相比，本队列病灶水平恶性率2.7%较低但仍超阈值；同侧同象限恶性率13.6%，而对侧仅0.9%。研究人员将差异归因于既往研究样本量较小、使用较早BI-RADS版本以及本研究所用高分辨率超声技术。恶性同侧病灶多无超声可见微钙化、体积小且仅表现细微可疑特征，因此原发灶超声结构扭曲和钼靶可疑钙化作为独立预测因素尤为重要。此外，恶性额外病灶与原发癌在导管或小叶表型上高度一致。研究局限性包括回顾性单中心设计、部分病灶因乳房切除缺乏病理验证、术前MRI覆盖率不足、未纳入家族史、BRCA1/2突变状态及超声弹性成像数据；研究沿用2013版BI-RADS以保证方法学一致性。结论：新诊断乳腺癌患者中，额外同侧超声BI-RADS 3类病灶的恶性可能性较高，尤其位于原发癌同象限时，应推荐活检；额外对侧病灶恶性率低，结合临床和家族史可考虑保守随访。同侧额外BI-RADS 3类病灶的恶性风险与原发灶同象限位置、原发灶超声结构扭曲以及钼靶可疑钙化独立相关。
