《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Serial urinary NGAL and CK20 for dynamic cardiovascular risk stratification in non-muscle-invasive bladder cancer: a retrospective clinical cohort study
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背景： 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）通常采用膀胱内卡介苗（BCG）治疗，而帕博利珠单抗（pembrolizumab）则保留用于特定BCG无反应的高危疾病。癌症治疗期间可能发生心血管不良事件（CVAEs），但BCG相关的全身性炎症效应与免疫检查
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背景： 非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）通常采用膀胱内卡介苗（BCG）治疗，而帕博利珠单抗（pembrolizumab）则保留用于特定BCG无反应的高危疾病。癌症治疗期间可能发生心血管不良事件（CVAEs），但BCG相关的全身性炎症效应与免疫检查点抑制剂（ICI）介导的心血管免疫相关不良事件具有截然不同的病理生理学和临床动力学特征。研究人员评估了系列尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）与细胞角蛋白20（CK20）作为非侵入性候选生物标志物用于CVAE动态风险分层的价值。
方法： 一项回顾性单中心队列研究纳入215例NMIBC患者（2021–2023年），在经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后基线及第1、3、6、12个月时评估系列尿液NGAL（ELISA法）与CK20 mRNA（qRT-PCR法）。生物标志物截断值在70%训练集分割中推导，并在剩余30%内部验证分割中评估。心血管监测包括超声心动图、心电图（ECG）、脑钠肽（BNP）及高敏肌钙蛋白I。主要终点为按CTCAE分级的心血管不良事件（CVAE）；采用Cox回归评估其与心血管无事件生存期（CVEFS）的关联。
结果： 74/215例患者（34.4%）发生CVAE。BCG队列包含112例患者；帕博利珠单抗亚组仅包含25例患者，因此仅作探索性解读。帕博利珠单抗亚组中发生4例ICI相关心肌炎（16.0%；确切95% CI 4.5–36.1%）。后续发生CVAE的患者基线尿液NGAL显著更高（128.7 ± 38.9 vs. 69.3 ± 33.7 ng/mL，p < 0.001）。NGAL + CK20联合检测在内部验证中6个月AUC为0.913（95% CI 0.866–0.960），双阳性与CVAE风险相关（aHR=4.12，95% CI 2.71–6.26）。所报告的领先时间分析提示NGAL变化早于超声心动图左心室射血分数（LVEF）下降；该发现需前瞻性研究证实。
结论： 系列尿液NGAL与CK20是本回顾性NMIBC队列中CVAE风险分层的有前景的候选标志物。研究结果主要由整体队列及较大的BCG治疗组驱动；ICI特异性观察仅为假说生成性质，因仅25例患者接受帕博利珠单抗治疗。所提出的生物标志物阈值及监测框架在临床实施前需经前瞻性、多中心外部验证。
论文解读文章
一、研究背景与问题
膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤，2020年新发病例约57.3万例，死亡约21.25万例。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）约占新诊断病例的75%，涵盖Ta、T1及原位癌（CIS）分期，需要密集的治疗与监测方案。随着治疗手段的扩展——包括膀胱内卡介苗（BCG）免疫治疗、丝裂霉素C（MMC）化疗，以及针对BCG无反应疾病的全身性免疫检查点抑制剂（ICIs，如帕博利珠单抗）——肿瘤学结局显著改善，但同时也引入了新的治疗相关心血管不良事件（CVAEs）谱系，日益影响长期生存质量。
BCG与ICI治疗在机制上不应被视为等价。膀胱内BCG主要在膀胱局部诱导先天/适应性免疫反应，全身性炎症并发症并不常见；而PD-1阻断则系统性解除免疫检查点抑制，可产生T细胞介导的心肌、心包、血管及传导系统损伤。本队列中，BCG后首次CVAE中位时间为6.2个月，而帕博利珠单抗亚组为3.1个月。由于仅25例患者接受帕博利珠单抗治疗，所有ICI特异性发病率和机制解读均视为探索性而非证实性。
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL；LCN2）主要作为肾小管损伤标志物，也已在心力衰竭和心肾疾病中研究。CK20 mRNA可在尿液中检测，已被评估为尿路上皮癌的非侵入性标志物。然而，尿液NGAL和CK20均非心血管免疫毒性特异性标志物，且本研究未直接证明肿瘤组织LCN2表达决定尿液NGAL浓度。因此，该研究聚焦于临床队列，评估系列尿液NGAL和CK20测量与NMIBC患者后续CVAE的关联，属于观察性研究，不试图建立分子因果机制。
二、研究设计与核心发现
研究人员开展了一项回顾性、单中心临床队列研究，于2021年1月至2023年12月在新疆生产建设兵团医院（石河子大学第二附属医院）泌尿外科及心脏肿瘤门诊进行。伦理批准号为202509901。纳入标准包括：年龄≥18岁；组织学确诊NMIBC（Ta、T1、±CIS）并接受TURBT治疗；eGFR≥30 mL/min/1.73 m2；完整心血管监测记录。排除标准包括肌层浸润或转移性疾病、采样时活动性尿路感染、入组3个月内急性心血管事件、心血管随访数据不完整。248例筛查患者中排除33例，最终队列为215例。
所有患者均接受TURBT。根据临床风险选择膀胱内BCG或丝裂霉素C，25例BCG无反应高危NMIBC患者按KEYNOTE-057方案接受帕博利珠单抗。治疗分配非随机，存在指征混杂。心血管监测包括基线和第3、6、12个月计划超声心动图、心电图、高敏肌钙蛋白I、BNP、CRP、代谢检测和血压评估。CVAE按CTCAE v5.0定义，复合终点包括高血压、心功能障碍、心律失常、心包炎/心包积液、ICI相关心肌炎、血管毒性和主要不良心血管事件（MACE）。
队列平均年龄63.4±11.2岁，75.8%为男性，中位随访28.4个月。74例（34.4%）发生CVAE。发生CVAE的患者年龄更大、高血压比例更高、既往心血管疾病/冠心病比例更高，基线BNP显著更高，T1分期和高分级组织学比例显著富集。BCG组112例，帕博利珠单抗组25例中12例发生CVAE（48.0%），其中4例为ICI相关心肌炎（16.0%）。帕博利珠单抗组≥3级CVAE、心功能障碍、症状性心衰、心包炎/心包积液、心律失常和MACE发生率均显著高于其他治疗组。中位首次CVAE时间在帕博利珠单抗组为3.1个月，短于BCG组的6.2个月。
三、主要技术方法
研究人员采用以下关键技术方法：一是基于70%训练集/30%内部验证集的受试者工作特征（ROC）曲线分析，以Youden指数推导生物标志物截断值并评估诊断性能；二是Cox比例风险回归模型评估心血管无事件生存期（CVEFS）关联，并采用Schoenfeld残差检验模型假设；三是DeLong方法比较AUC差异；四是Pearson相关分析（经Fisher z变换计算95% CI）评估生物标志物与心脏功能参数的相关性；五是以2?ΔΔCt法进行CK20 mRNA相对定量。样本队列来源为新疆生产建设兵团医院（石河子大学第二附属医院）2021–2023年回顾性队列。
四、研究结果
患者特征与心血管风险概况： 215例NMIBC患者中74例（34.4%）发生CVAE。发生CVAE者年龄更大（66.1±10.8 vs. 61.9±11.3岁，p=0.012）、高血压比例更高（64.9% vs. 35.5%，p<0.001）、既往心血管疾病/冠心病更多（29.7% vs. 14.2%，p=0.008）。基线LVEF两组相似，但CVAE组基线BNP显著更高（52.3 vs. 32.1 pg/mL，p=0.001）。T1分期（58.1% vs. 34.0%）和高分级（64.9% vs. 34.8%）在CVAE组显著富集。
按治疗方式分型的CVAE类型与严重程度： 74例（34.4%；确切95% CI 28.1–41.2%）发生至少一次CVAE，19例（8.8%）发生≥3级CVAE。帕博利珠单抗组12例发生CVAE（48.0%），4例为ICI相关心肌炎（16.0%；确切95% CI 4.5–36.1%）。事后功效分析显示，比较帕博利珠单抗与其他患者总体CVAE率的检验功效仅约31.6%，治疗特异性亚组分析功效不足。
按CVAE状态分层的尿液生物标志物水平： CVAE组基线尿液NGAL显著高于无CVAE组（128.7±38.9 vs. 69.3±33.7 ng/mL，p<0.001）。CVAE亚组内，尿液NGAL与BNP（r=0.614）、肌钙蛋白I（r=0.583）及LVEF变化（r=?0.521）相关。双标志物同时升高在CVAE组占58.1%，而无CVAE组仅5.0%。
尿液NGAL与CK20对心血管毒性预测的诊断性能： 在内部70/30分割中，NGAL+CK20联合检测6个月CVAE预测AUC为0.913（95% CI 0.866–0.960），敏感性87.8%，特异性84.4%。加入BNP后AUC提升至0.941（95% CI 0.902–0.980）。12个月预测中NGAL+CK20联合AUC为0.897。这些为内部验证估计，可能偏乐观，缺乏独立外部队列是主要局限。
双标志物阳性是心血管无事件生存期的最强独立预测因子： Kaplan–Meier分析和多变量Cox模型显示，NGAL+CK20双阳性与更短CVEFS相关（aHR=4.12，95% CI 2.71–6.26）。其他独立预测因子包括既往心血管疾病/冠心病（aHR=1.96）、高血压（aHR=1.72）、T1分期（aHR=2.04）、高分级（aHR=1.78）、EORTC高危（aHR=2.18）、帕博利珠单抗治疗（aHR=2.89）、NGAL≥50 ng/mL（aHR=2.67）、CK20≥1.5 ΔCt（aHR=2.43）及基线BNP>100 pg/mL（aHR=1.88）。
系列监测可在超声心动图检出前发现心血管毒性： CVAE组NGAL从基线128.7±38.9 ng/mL升至12个月167.2±28.9 ng/mL，CK20从3.04±1.18升至3.78±0.58 ΔCt，双阳性率从58.1%升至89.2%。无CVAE组两标志物均持续下降。在28例于计划6个月超声心动图记录到合格LVEF下降的患者中，生物标志物至超声心动图检出领先时间中位数为42.3天（IQR 23.6–61.0）。该分析为回顾性且限于选定亚组，应视为假说生成性质。
五、讨论与结论
讨论总结： 本研究识别了系列尿液NGAL/CK20测量与NMIBC患者后续CVAE之间的关联。主要临床证据来自整体队列和较大的BCG治疗亚组；25例帕博利珠单抗治疗患者的发现为探索性。BCG与PD-1阻断具有不同的免疫学和心血管毒性特征，帕博利珠单抗亚组观察到更短的CVAE发生时间，但小样本排除了确定性的治疗特异性推断。观察到的生物标志物与CVAE关联仍易受指征混杂影响，因接受帕博利珠单抗的患者具有BCG无反应高危疾病，肿瘤分期、分级、EORTC风险、治疗选择、生物标志物水平和心血管风险可能相互关联。所报告的42.3天中位领先时间具有潜在临床意义，但不应视为已验证的干预窗口。AUC 0.913来自单中心数据集的内部随机分割，内部随机分割不能确立可迁移性，独立队列中敏感性和特异性预计会发生乐观/收缩。局限性包括：回顾性单中心设计、无外部验证；治疗非随机产生指征混杂；帕博利珠单抗亚组（n=25）功效不足；复合CVAE终点包含临床异质性事件；CK20 qRT-PCR需要标准化前分析流程和专门实验室能力。
结论翻译： 本回顾性临床队列研究支持系列尿液NGAL和CK20作为与NMIBC中CVAE风险相关的候选标志物，但未确立经临床验证的监测算法。整体队列和BCG治疗队列提供了最稳定的临床证据；帕博利珠单抗特异性发现仅为假说生成性质，因仅25例患者接受ICI治疗。所报告的内部验证判别性能和探索性领先时间发现，在临床实施前需经前瞻性多中心外部验证、校准、标准化检测流程，并在临床不同的心血管终点中加以确认。
