房颤患者左心耳隔离与血栓及血栓栓塞事件结局：系统评价与Meta分析

《Thrombosis Research》：Left atrial appendage isolation and thrombotic and thromboembolic outcomes in atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis

　　

摘要

背景

电学左心耳隔离术（LAAI）可能伴随左心耳功能受损及血栓栓塞并发症。我们评估了LAAI与临床脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）之间的关联，同时分别考察影像学检出的左心耳（LAA）血栓及相关支持性结局。

方法

检索PubMed、Embase及Cochrane中央对照试验注册库，检索时间自数据库建立至2024年12月6日，纳入报告LAAI后血栓或血栓栓塞结局的对比性临床研究。临床脑卒中或TIA为主要结局。采用基于限制性最大似然估计的逆方差随机效应模型合并风险比（RR），并使用Hartung-Knapp校正的置信区间（CI）。优选的主要分析排除了规模较小的Rillig队列，因其可能与Heeger队列存在受试者重叠。影像学检出的LAA血栓、事件发生时抗凝状态数据以及LAA功能学发现分别进行评估。

结果

共纳入5项对比性观察研究。优选的主要分析包含4项研究及3876例患者，其中801例接受LAAI，3075例为对照组。临床脑卒中或TIA分别在42例和66例患者中发生。LAAI与临床脑卒中或TIA累计风险升高相关（RR = 4.96，95% CI 1.10–22.42；P = 0.043；I² = 55.6%）。95%预测区间为0.21–115.69。纳入可能存在重叠的Rillig队列后，RR为5.26（95% CI 1.80–15.36；P = 0.013），但预测区间仍与无关联相符。逐一剔除分析方向一致，但在剔除Kim、Heeger或Romero研究后统计学显著性丧失。LAA血栓的对比性估计值仅来自Rillig（RR = 22.31，95% CI 1.34–370.43）和Heeger（RR = 10.31，95% CI 2.50–42.56）的研究，且因无法排除队列重叠可能而未合并。事件发生时抗凝状态及LAA功能学数据不适合进行定量合成。

结论

现有证据提示LAAI可能与临床脑卒中或TIA累计风险升高相关。然而，极度宽广且跨越无效值的预测区间，以及在剔除若干单项研究后统计学显著性丧失，提示该潜在关联的效应量及其在不同临床实践环境中的稳定性存在相当大的不确定性。对比性影像学发现亦提示术后LAA血栓发生率较高，但可用证据有限且可能存在重叠。亟需开展独立的对比性研究，采用标准化的经食管超声心动图（TEE）监测、明确界定的抗凝暴露状态，并完整报告临床与影像学结局。

引言

心房颤动与具有重要临床意义的血栓栓塞并发症相关，包括缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）[1]。在接受导管消融治疗的患者中，电学左心耳隔离术（LAAI）可能被纳入消融策略[[2], [3], [4], [5], [6]]。然而，由于电学隔离可伴随左心耳（LAA）机械功能改变，术后LAA血栓及继发的临床血栓栓塞事件构成了重要的安全性关切[[2], [3], [4], [5], [6]]。

现有的对比性研究报告了LAAI后的临床脑卒中或TIA、影像学检出的LAA血栓、事件发生时的抗凝状态、LAA血流速度以及自发性显影[[2], [3], [4], [5], [6]]。然而，由于研究设计、消融策略、随访时长、抗凝管理及术后经食管超声心动图（TEE）监测的差异，对该类证据的解释较为复杂[[2], [3], [4], [5], [6]]。在各研究中，临床脑卒中或TIA及影像学检出的LAA血栓采用了不同的结局定义和监测方案报告[[2], [3], [4], [5], [6]]。此外，部分研究仅对部分患者进行术后TEE，或未为对照组提供相应的监测数据，限制了LAA血栓组间比较的有效性[[2], [3], [4], [5], [6]]。

进一步的方法学问题包括：同时经历LAA血栓和临床血栓栓塞事件的患者可能被重复计数[4]、缺乏可比的事件时抗凝分母[[2], [3], [4], [5], [6]]，以及源自同一中心的报告之间可能存在的受试者重叠[2,4]。LAA功能学结局同样难以合成，因为各研究采用了不同的测量单位、随访评估及汇总统计量，且未一致报告配对的患者内变化的标准差[[2], [3], [4], [5], [6]]。这些问题要求将临床血栓栓塞事件、影像学检出血栓、支持性复合结局、抗凝状态以及LAA功能学发现分别进行评估。

因此，本系统评价与Meta分析评估了对比性临床研究中电学LAAI与血栓或血栓栓塞结局之间的关联。主要结局为临床脑卒中或TIA，影像学检出的术后LAA血栓作为主要次要结局进行评估。仅在能够排除重复计数时，方考察唯一患者复合结局。事件发生时抗凝状态、LAA血流速度及自发性显影在可用数据不适合定量合成时以描述性方式汇总。潜在重叠的队列亦被明确加以考虑，以避免将非独立报告视为独立的验证性证据。

章节摘要

研究设计与注册

本系统评价与Meta分析按照系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA 2020）声明进行开展和报告[7]。该评价已在系统评价国际前瞻性注册库（PROSPERO）登记；注册号CRD42024539371。

数据来源与检索策略

检索PubMed、Embase及Cochrane中央对照试验注册库，检索时间自数据库建立至2024年12月6日。检索式组合了与左

研究筛选

数据库检索共检出1491条记录。未单独报告重复记录的剔除数量及标题与摘要筛选阶段排除的记录数量。共评估16份全文报告的纳入资格，其中11份因不符合预设纳入标准被排除。因此，共有5项对比性观察研究纳入系统评价（图1）。

研究特征

纳入的5份报告包括2项前瞻性观察研究、1项

讨论

本系统评价与Meta分析发现LAAI与临床脑卒中或TIA累计风险升高相关（表3及图2）。在优选的主要分析中，因Rillig队列规模较小且可能与Heeger队列存在受试者重叠而予以排除，合并点估计提示LAAI后临床脑卒中或TIA风险高于未进行LAAI的消融治疗。然而，95%预测区间极度宽广且跨越无效值，提示

结论

综上所述，现有对比性证据提示LAAI可能与临床脑卒中或TIA累计风险升高相关。然而，合并估计不精确，预测区间宽广且跨越无效值，且在剔除若干单项研究后统计学显著性并不稳健。因此，该潜在关联的效应量及其在不同临床环境中的稳定性仍存在不确定性。对比性影像学发现亦

伦理声明

不适用。

CRediT作者贡献声明

Xiaoxia Bai：撰写——审阅与编辑，撰写——初稿，可视化，软件，方法学，形式化分析，数据管理，概念构思，调查研究。Haoxin Huang：撰写——审阅与编辑，可视化，验证，软件，方法学，调查研究，形式化分析，数据管理。Zhenzhen Zhang：撰写——审阅与编辑，验证，资源，方法学。Juanjuan Yuan：撰写——审阅与编辑，验证，资源，调查研究。Sen Yan：撰写——审阅与编辑

患者与公众参与

患者和/或公众未参与本系统评价与Meta分析的设计、实施、报告或传播。

患者发表同意

不适用。

伦理批准

不适用。

来源与同行评审

非委托稿件；经外部同行评审。

资金支持

未获得资金支持。

利益冲突声明

作者声明不存在已知的可能影响本文所报告工作的竞争性经济利益关系或人际关系。

Xiaoxia Bai|Haoxin Huang|Zhenzhen Zhang|Juanjuan Yuan|Sen Yan|Xiaojun Xiang

山西医科大学第三医院，山西白求恩医院，山西省医学科学院，同济大学山西医院，太原，030032，中国