《Acute Medicine & Surgery》：Sepsis Mimics in the ICU: A Qualitative Study of Physicians' Diagnostic Experiences in Japan
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背景：脓毒症模拟症（sepsis mimics）是非感染性疾病，其表现类似脓毒症（sepsis），导致诊断不确定性、疾病特异性治疗延迟和不必要的抗生素使用。
方法：研究人员对日本7名具有成人综合重症监护病房（ICU）实践经验的医生进行了半结构化在线访谈（2
背景：脓毒症模拟症（sepsis mimics）是非感染性疾病，其表现类似脓毒症（sepsis），导致诊断不确定性、疾病特异性治疗延迟和不必要的抗生素使用。
方法：研究人员对日本7名具有成人综合重症监护病房（ICU）实践经验的医生进行了半结构化在线访谈（2023年10月至12月），并使用反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis, RTA）分析数据。
结果：生成四个主题：（1）谱系——参与者描述脓毒症模拟症涵盖血液系统恶性肿瘤、自身免疫/炎症性疾病、内分泌/代谢危象、药物/中毒状态及其他急性非感染性疾病。（2）诊断挑战——参与者描述表型重叠、病史缺失或碎片化、不稳定患者中明确检测的组织障碍、竞争性病理生理及早期糖皮质激素导致的诊断掩盖。（3）治疗和诊断策略——参与者描述以脓毒症为导向的初始方法，包括广谱抗生素和器官支持，随后针对无反应进行反应性再评估或对选定模拟症进行早期平行检查。（4）再评估触发因素——参与者描述当临床病程或生理偏离预期时重新考虑脓毒症，包括血流动力学不一致、非典型发热模式、局灶性体征及推定感染不易解释的代谢异常。
结论：在ICU实践中，脓毒症模拟症被描述为诊断挑战，因为临床轨迹最初可类似脓毒症，且诊断检查受当地组织限制影响。通过映射临床医生的推理过程和再评估线索，研究人员的发现为理解诊断不确定性提供了框架，并可能为及时识别脓毒症模拟症的教育工作和未来研究提供信息。
该研究关注重症监护病房（ICU）中的脓毒症模拟症（sepsis mimics，即非感染但类似脓毒症的状况）。脓毒症（sepsis）被定义为感染引起的失调宿主反应所致危及生命的器官功能障碍，在ICU中仍有高发病率和高死亡率。国际指南强调早期识别、及时抗生素和血流动力学管理，但也承认对最终无感染患者使用不必要抗菌药物存在危害。临床上，脓毒症模拟症可表现为休克、发热、意识改变和器官功能障碍，符合疑似脓毒症但缺乏感染病因，且不同于培养阴性脓毒症。观察数据提示，多达四分之一最初疑为脓毒症的ICU入院后来被重新分类为非感染性模拟症，显示床旁诊断不确定性较大。模拟症会延迟真实基础病的特异性治疗，如风湿/自身炎症疾病、血液恶性肿瘤、巨噬细胞活化综合征（MAS）/噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）、内分泌危象及中毒或药物诱导综合征，并导致不必要的广谱抗生素、不良反应和抗菌药物耐药。既往文献多列举可伪装脓毒症的疾病，但不清楚重症医生实际面对哪些模拟症、哪些线索触发怀疑或造成诊断困难、以及现实ICU实践中使用何种推理策略，定量设计难以回答这些问题。因此，研究人员开展本定性研究，目标为：识别与诊断困难相关的临床实体和表现层面线索；描述ICU医生区分模拟症与脓毒症的推理过程和床旁策略。
研究人员采用定性研究设计，于日本成人综合ICU背景下，通过半结构化在线访谈收集资料，并使用反思性主题分析（RTA，一种强调研究者反思和解释的定性主题分析方法）分析。访谈者为委员会认证重症医生MH，但仅负责访谈；主要分析由另一团队完成，包括委员会认证重症/急诊医生DK、GN、KS及委员会认证内科/重症医生HH、NJ。研究采用目的最大变异抽样，纳入日本许可且具有相关ICU经验的医生，包括委员会认证普通内科医生、急诊医生或重症医生；避免同一医院招募超过一名参与者。最终7名合格医生全部同意参与，无酬金。样本充分性以信息功率概念判断，而非预设数值目标，未声称达到数据饱和。研究经名古屋大学医学研究生院机构审查委员会批准（批准号2023–0281），参与者提供电子知情同意，报告遵循SRQR。脓毒症模拟症在本研究中操作定义为ICU入院时强烈怀疑脓毒症，但医院病程最终诊断确定基础病因为非感染而非感染。访谈约30分钟，关键领域包括ICU模拟症临床经验、可表现为模拟症的临床实体、诊断困难的实际经验以及管理和反应；录音后由DK转录并核对。数据分析遵循RTA六阶段，包括熟悉、初始编码、生成候选主题、审查主题、定义/命名主题和报告；通过反思性备忘录、团队讨论、反例和边界条件审查增强可信度，未计算编码者间信度。
主要关键技术方法可概括为：定性研究设计；对日本7名具有成人综合ICU实践经验的医生进行半结构化在线访谈，样本来源为日本成人综合ICU医生，采用目的最大变异抽样，覆盖大学与社区医院、开放/半封闭/封闭ICU及普通内科、急诊、重症背景，时间为2023年10月至12月；以信息功率评估样本充分性；使用RTA六阶段分析转录资料；采用反思性备忘录、团队迭代讨论、阴性案例探索、审计轨迹和同行汇报提升可信度；报告遵循SRQR。未涉及试剂或质粒构建等操作。
研究结果如下。3.1 临床实践中遇到的脓毒症模拟症谱系：通过访谈和主题分析，参与者描述非感染性模拟症跨越多个器官系统，有时在ICU入院时呈完全脓毒症样表现，如发热、休克、器官功能障碍和严重乳酸酸中毒；其明显频率因临床医生和设置而异，一名参与者估计包括较轻者约每1至2个月一次。研究人员将实体归为五类：血液学/肿瘤疾病；胶原、自身免疫和炎症状况；内分泌和代谢障碍；药物诱导和中毒状态；其他急性非感染状况。参与者认为甲状腺疾病有经典特征时较易识别，而肾上腺功能不全和血液恶性肿瘤是特别担心漏诊且可能难以迅速确认者；结外无淋巴结形成的疾病如血管内淋巴瘤（IVL）常造成困难。不同实践设置中模拟症谱可能不同，大学医院常接收“神秘炎症”或年轻成人“谜样疾病”转诊。
3.2 诊断挑战：通过访谈分析，参与者描述五类反复困难：与脓毒症表型相似；就诊时信息缺失或延迟；时间压力下程序和组织障碍；竞争性病理生理；治疗干预相关诊断掩盖。模拟症初期可表现系统性炎症反应综合征（SIRS）型生命体征异常、乳酸上升及多器官功能障碍；与血液恶性肿瘤相关的高炎症状态如IVL、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）、TAFRO综合征和多系统炎症综合征成人型（MIS-A）早期难以区分。意识改变和紧急就诊可延迟获取暴露或意图信息，使团队在病史不清时继续脓毒症导向管理。不稳定患者获得明确检测和专科会诊困难，如无显著淋巴结病的结外淋巴瘤可能需随机皮肤活检或骨髓检查；有些恶性肿瘤在死后尸检才诊断。感染在免疫抑制患者中常不能早期确认或排除。早期氢化可的松用于休克可能掩盖类固醇反应性模拟症，如淋巴瘤或中枢神经系统（CNS）狼疮，使后续判断更难。
3.3 治疗和诊断策略：通过访谈分析，参与者描述在脓毒症仍为工作诊断时，通常先采用脓毒症导向管理，包括经验性广谱抗生素和器官支持，即使感染可能性较低。研究人员归纳两种模式：早期平行评估，即在初始脓毒症管理时同步启动模拟症聚焦检查；反应性再评估，即根据演变临床病程后期升级模拟症调查。部分参与者在给类固醇前抽血保存样本，以便后续“对答案”。肾上腺功能不全被多名参与者视为特别不应忽略，部分会测皮质醇并在选定情况早期使用应激剂量类固醇。反应性再评估中，若抗生素后反应差，则假设非脓毒症疾病并追加检测；当非感染模拟症怀疑增加时，可在感染仍评估时给予临时治疗，如静脉泼尼松龙约1 mg/kg，持续培养阴性数日后考虑脉冲剂量类固醇；若临床画面符合，可启动模拟症特异性治疗，如怀疑血栓性微血管病/血栓性血小板减少性紫癜（TMA/TTP）时血浆交换并常伴连续肾脏替代治疗，过敏反应时肾上腺素，胆碱能危象时阿托品。
3.4 促使再评估的临床线索和启发式：通过访谈分析，参与者描述两类触发：初始管理后出现的病程触发，包括治疗反应或无反应；以及就诊时线索，提示临床表现不完全符合脓毒症。病程触发包括抗生素后缺乏预期改善或疾病节奏与典型脓毒症不一致。就诊时线索包括心动过缓性休克促使考虑黏液水肿昏迷或胆碱能危象；显著血压波动促使考虑嗜铬细胞瘤；非典型发热模式如淋巴瘤傍晚峰值接近40°C；过敏反应突然低血压“对脓毒症太突然”；局灶体征如瞳孔缩小伴过度流涎提示胆碱能危象；显著代谢异常如二甲双胍相关乳酸酸中毒，乳酸约180 mg/dL、pH < 7.0，被认为难以仅由组织灌注不良解释。参与者还使用实用启发式，如“从常见事情开始”，同时记住特别担心漏诊的肾上腺功能不全、结核和药物效应，并采用定向检测如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检测血管炎、随机皮肤活检淋巴瘤、胆碱酯酶水平胆碱能危象；部分会重新检查休克分类，思考“分布性休克”是否真正为分布性休克。
讨论部分总结：该定性研究提供解释性叙述，说明日本成人综合ICU医生如何描述非感染性脓毒症模拟症的表现、诊断困难及不确定性下的应对。研究为既往以病例报告和综述为主的文献增加了实践导向解释视角。结果提示，模拟症跨多样病因类别，是反复诊断不确定性来源；困难来自与脓毒症表型重叠、就诊时病史有限、明确检测和会诊的组织障碍、竞争性病理生理及早期糖皮质激素可能复杂化后期解释。两种模式为脓毒症导向初始治疗后的反应性再评估，以及对选定模拟症的早期平行检查。反应性再评估可理解为优先早期脓毒症治疗及符合拯救脓毒症运动指南和抗生素管理原则，但部分模拟症诊断很晚甚至死后。早期平行评估可在类固醇暴露前保留诊断选项，但全面非选择性平行路径可能产生过多低产检测。参与者经历有限结构化支持，提示案例教育、及时专科会诊、多学科团队（MDT）决策、高风险模拟症机构路径及发病率和死亡率会议反思可能有益；HLH等病在早期诊断不确定性明显时推荐多学科决策。局限性包括：研究旨在深入描述而非量化分布或可转移性；样本较小，多数参与者专门ICU经验少于10年，罕见背景和资深重症医生观点可能不足；主要反映成人综合ICU，未包括儿科、新生儿、产科、心脏或神经重症等；在日本开展，可能受当地会诊结构、资源、保险系统和医疗文化影响；依赖回顾性叙述，可能存在回忆偏倚和选择性强调，模拟症操作定义也可能限制对框架外模糊病例的探索。
研究结论翻译：脓毒症模拟症在ICU实践中被描述为诊断挑战，因为临床轨迹最初可类似脓毒症，且诊断检查受当地组织限制影响。通过映射临床医生推理过程和再评估线索，研究人员的发现为理解诊断不确定性提供框架，并可能支持教育工作和未来研究及时识别脓毒症模拟症。
