秘鲁视角下尿路感染与无症状菌尿患者的抗微生物药物耐药及抗生素治疗

《Revista Argentina de Microbiología》：Antimicrobial resistance and antibiotic therapy in patients with urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria: A Peruvian perspective

　　

抗微生物药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）是细菌中和抗生素抑菌与杀菌作用的自然进化防御机制。在美洲，AMR已导致超过56.9万人死亡，并对全球公共卫生构成严重威胁。为比较秘鲁阿亚库乔地区医院收治的尿路感染（urinary tract infection, UTI）与无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria, AB）患者的临床特征、细菌耐药模式及抗生素治疗特点，研究人员开展了一项横断面研究，纳入2023年1月至7月间的164份尿液培养样本。结果显示，UTI组102例、AB组62例；女性分别占73.5%和66.1%，老年人（>60岁）占比最高（36.6%）。分离菌以革兰阴性菌为主（85.4%），其中大肠埃希菌（Escherichia coli）占65.2%，肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）占9.1%。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（trimethoprim/sulfamethoxazole, TMP/SMX）、5种头孢菌素（头孢噻吩、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟）及氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高，且超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL）产生率分别为58.9%和86.7%。粪肠球菌（Enterococcus faecalis）和屎肠球菌（Enterococcus faecium）对红霉素、四环素和喹诺酮类耐药明显。抗生素使用方面，AB患者的平均抗生素使用量（2.1±2.5）高于UTI患者（1.8±2.1），提示AB存在过度治疗；美罗培南（19.1%）主要用于UTI，万古霉素（14.9%）在AB中使用更多，两者均以女性多见。头孢菌素在住院患者中广泛使用。研究结论指出，UTI与AB的临床区分不足，导致不必要抗生素暴露，需优化抗菌药物处方、加强微生物监测并实施循证策略以遏制耐药。

抗微生物药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）是细菌通过进化获得中和抗生素抑菌或杀菌作用的防御机制，在美洲已造成超过56.9万例死亡，其快速传播对全球公共卫生构成严重威胁，并带来沉重的经济负担。尿路感染（urinary tract infection, UTI）每年影响全球超过1.5亿人，主要由革兰阴性肠杆菌如大肠埃希菌（Escherichia coli）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）引起。传统诊断标准为尿液中细菌计数≥10⁵ CFU/ml。然而，UTI的过度诊断导致经验性抗生素过度处方，其中相当一部分实际上是无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria, AB），后者并不需要抗菌治疗。对AB不合理的抗生素处方不仅缺乏临床疗效，还会增加后续症状性UTI风险并促进耐药性发展，从而加剧AMR问题。此外，日益增长的细菌耐药性和高复发率限制了UTI的治疗效果，因此需要根据当地微生物学图谱和药敏剖面调整治疗方案。基于上述背景，研究人员开展了一项横断面研究，旨在比较秘鲁阿亚库乔地区医院UTI与AB患者在细菌耐药模式、临床特征和抗生素治疗方面的差异。

研究人员于2023年1月至7月在该医院纳入164份尿培养，其中UTI 102例、AB 62例。研究发现：E. coli和K. pneumoniae对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、多种头孢菌素和氨苄西林/舒巴坦高度耐药，ESBL产生率分别达58.9%和86.7%；AB患者的平均抗生素使用量高于UTI患者，提示存在过度治疗。该研究揭示了在真实临床环境中UTI与AB鉴别不足和抗生素不合理使用的问题，为当地抗生素最优化管理（antibiotic stewardship）和遏制耐药策略提供了关键证据。

在方法学上，该研究采用横断面设计，数据来自秘鲁阿亚库乔地区医院（海拔2761米，隶属卫生部，II-2级医疗机构）的门诊和住院患者。研究期间共收集164份经中段尿技术留取的尿培养标本。所有临床和微生物学数据由经过抗生素优化项目（PROA）培训的4名药剂师、3名生物学家和1名医师收集。UTI定义为具有尿路感染症状且菌落计数≥10⁵ CFU/ml；AB定义为无临床症状，女性连续两次或男性一次尿培养中细菌计数≥10⁵ CFU/ml。细菌鉴定和药敏试验采用VITEK? 2自动分析系统和肉汤微量稀释法测定最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC），并按CLSI M100（2024年第34版）标准判读结果为敏感、中介或耐药。抗生素使用数据依据解剖治疗化学（ATC）分类系统和世界卫生组织AWaRe分级进行归类。统计分析使用描述性统计，正态分布数据以均数±标准差表示，非参数数据以中位数和四分位距（interquartile range, IQR）表示。研究获得相关机构伦理委员会批准。

结果部分包括四个方面的发现。

临床特征：对164例患者资料分析显示，女性占70.7%（116/164），UTI组女性比例（73.5%）高于AB组（66.1%）。年龄中位数为46.5岁（IQR 46.5–68.0），60岁以上老年人占比最高（36.6%）。住院患者占67.1%，其中AB组住院比例（72.6%）高于UTI组（63.7%）。UTI组患者合并慢性肾病、高血压、缺铁性贫血和2型糖尿病等合并症的比例更高。此外，17.1%的患者有近6个月内的住院史，在UTI组中更常见（20.6%）。

鉴定细菌：对164份尿培养进行细菌学分析，革兰阴性菌占85.4%，其中大肠埃希菌是最常见病原体（65.2%），尤其在UTI患者、女性、住院成人和儿童中比例更高。肺炎克雷伯菌占9.1%，多见于住院和儿科患者。革兰阳性菌占14.6%，以粪肠球菌（9.1%）和屎肠球菌（4.3%）为主。

细菌耐药谱：药敏试验显示，E. coli和K. pneumoniae对头孢噻吩、头孢唑林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟以及甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率很高；粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素、四环素、青霉素G、氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星耐药明显。ESBL表型检测显示，58.9%的E. coli和86.7%的K. pneumoniae产ESBL，提示该地区具有高耐药负担。

抗生素治疗：共记录了4582个抗生素单位，属于23个ATC类别。处方最多的为美罗培南（19.1%）和万古霉素（14.9%），其次是头孢曲松（11.9%）和头孢他啶（10.9%）。美罗培南在UTI中处方频率更高（21.3%），而万古霉素在AB中更高（22.2%）。按AWaRe分类，Watch组抗生素占51.2%的处方；住院患者平均使用2.5±2.4种抗生素，且以短疗程（≤7天）为主（56.1%）。值得注意的是，AB患者平均使用2.1±2.5种抗生素，高于UTI患者的1.8±2.1种，显示AB存在不必要的抗生素暴露。

讨论部分指出，UTI与AB在临床、微生物、耐药和治疗维度上差异显著。性别、年龄和合并症影响了感染易感性和治疗复杂度，而AB中过度使用抗生素可能使该状态成为耐药菌储库，尤其对老年人和住院患者。E. coli和K. pneumoniae耐药率高企与局部选择性压力有关，ESBL的高发生率进一步限制了治疗选择。抗生素使用数据显示，美罗培南、万古霉素和三代头孢菌素的高频使用反映了治疗强化的趋势，但也带来了耐药传播风险。AB治疗的不合理性尤其值得关注，因为指南仅推荐特定情况（如妊娠或侵入性泌尿操作）才进行治疗。讨论同时承认了研究的局限性，包括回顾性设计、单中心、样本量有限和缺少导尿管相关信息等。

结论：UTI和AB患者中大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的检出率高，且对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、5种头孢菌素和氨苄西林/舒巴坦具有明显耐药；粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素和喹诺酮类耐药。AB患者平均抗生素使用量高于UTI，反映出不符合临床指南的不合理用药。美罗培南主要用于UTI，万古霉素在AB中更常用，两种药物均在女性中处方更多；头孢菌素在住院患者中广泛用于两类疾病。糖尿病和高血压是感染易感性的重要合并症。尽管UTI的抗生素治疗总体合理，但AB中存在不必要的使用。这些发现强调应提高UTI与AB的临床鉴别能力、优化抗菌药物处方、加强微生物学监测，并实施以证据为基础的政策来遏制细菌耐药。