决策支持干预对前列腺癌患者治疗决策结局影响的系统评价与贝叶斯网络Meta分析

《Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology》：Effects of Decision Support Interventions on Treatment Decision-Making in Patients With Prostate Cancer: A Systematic Review and Network Meta-Analysis

　　

目的：比较决策支持干预（decision support interventions, DSIs）对前列腺癌男性患者治疗决策结局的效果。

方法：研究人员开展了一项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的系统评价。检索电子数据库自建库至2026年3月。纳入研究评价了在前列腺癌治疗决策阶段实施的决策支持干预，包括手册式、数字化和多模式形式。主要结局为决策冲突（decision conflict）。次要结局包括决策后悔（decision regret）、知识（knowledge）、决策准备度（decision readiness）和心理痛苦（psychological distress）。采用贝叶斯网络Meta分析（Bayesian network meta-analysis, Bayesian NMA）和传统配对Meta分析比较干预效果。

结果：纳入13项随机对照试验。决策支持干预分为三类：手册式、数字化和多模式干预。网络Meta分析显示，手册式干预降低决策冲突（标准化均数差（standardized mean difference, SMD）= ?0.98，95%置信区间（confidence interval, CI）?1.60至?0.24）。未观察到对决策后悔或知识水平的统计学显著影响。配对Meta分析显示，决策支持干预改善决策准备度，但对心理痛苦的影响有限。

结论：决策支持干预对面临治疗决策的前列腺癌患者表现出结局特异性效应，其中手册式干预在降低决策冲突方面提供了最明确的信号，总体干预改善决策准备度。这些发现支持进一步评估可及、低负担且年龄友好的决策支持形式在前列腺癌治疗决策中的应用。

1 Introduction

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，发病率随全球人口老龄化持续上升。临床指南推荐手术、放疗、主动监测和观察等待等多种治疗选择，但不同方案在肿瘤控制、疾病进展风险、治疗相关并发症和长期功能结局方面差异显著。根治性前列腺切除和放疗虽可实现肿瘤控制，却可能损害患者长期生活质量；主动监测和观察等待可避免立即治疗，但临床意图不同：主动监测通过规律监测发现进展并及时启动治愈性治疗，而观察等待以姑息为目的，主要在临床需要时控制症状或疾病。两者均可能因病进展不确定性和持续监测需求增加心理负担。因此，治疗选择需兼顾癌症控制、患者偏好、副作用与生存获益权衡以及长期功能结局价值观。支持患者理解可选方案并明确个人价值观，已成为前列腺癌治疗决策的核心组成部分。既往研究显示，许多患者在初始诊疗阶段信息不足，难以理解治疗风险与获益，进而妨碍价值观澄清，增加治疗预期不确定性和决策冲突、决策后悔。决策支持干预通过提供治疗方案、预期结局、风险与获益信息，并帮助患者明确价值观和理解竞争性治疗结局间的权衡，促进知情且符合价值观的决策。前列腺癌领域已开发数字化工具、印刷手册和多模式干预，可能改善决策冲突、知识、决策准备度和决策后悔，并日益融入以患者为中心的照护。然而，不同决策支持形式的相对效果仍不确定。既往系统评价和Meta分析多聚焦前列腺癌筛查或总体效果，未比较不同干预形式。传统配对Meta分析难以同时评价多种竞争策略。贝叶斯网络Meta分析（Bayesian network meta-analysis, Bayesian NMA）可在统一证据结构中比较不同干预形式。因此，本研究采用贝叶斯NMA比较手册式、数字化和多模式决策支持干预对前列腺癌男性治疗决策结局的影响，并在证据允许时排序干预形式及评估证据确定性。

2 Materials and Methods

本系统评价和网络Meta分析遵循系统评价和网络Meta分析首选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA-NMA）指南，方案已在PROSPERO注册。

2.1 Study Selection

eligibility criteria采用PICOS框架。人群为≥18岁、处于治疗决策阶段且尚未选择治疗方案的前列腺癌成人。治疗选择符合美国国家癌症研究所前列腺癌治疗指南，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗、主动监测和观察等待。干预为促进知情治疗决策和偏好形成的决策支持干预，分为数字化、手册式和多模式。对照为常规照护或替代决策支持干预；常规照护包括常规医患咨询和标准化教育材料。主要结局为决策冲突；次要结局包括决策后悔、决策准备度、知识和心理痛苦。研究设计为随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。排除数据不完整、重复发表或无法提取转换数据的研究，仅纳入英文或中文文献。

2.2 Search Strategy

系统检索英文和中文数据库，包括PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP和Wanfang。检索策略依据PICOS框架，结合MeSH主题词和自由词，检索词包括“prostate cancer”“treatment decision-making”和“decision support interventions”，并按各数据库特点调整。检索自建库至2026年3月，限英文或中文。同一研究多报告或重复发表仅纳入最早版本，并手工向后引文检索纳入研究和相关系统评价。

2.3 Literature Screening and Data Extraction

使用EndNote X9管理文献。两名研究人员独立筛选并提取数据，分歧通过讨论解决，无法达成共识时由第三名研究人员裁决。提取资料包括作者、发表年份、国家、理论框架、决策支持干预形式、参与者年龄、样本量、干预时长、对照组措施和报告结局。

2.4 Quality Assessment

采用Cochrane偏倚风险2.0工具（Risk of Bias 2.0, RoB 2.0）评估RCT方法学质量，涵盖随机化过程、偏离预期干预、缺失结局数据、结局测量和报告结果选择五个领域。每个领域评为“低”“一些关注”或“高”，总体偏倚风险按RoB 2.0算法确定。两名研究人员独立评估，分歧讨论解决，必要时咨询第三名研究人员，并使用Robvis工具可视化。

2.5 Statistical Analysis

首先构建网络图描述干预间证据结构。因无直接头对头比较且网络无闭环，所有效应估计均来自间接证据，故未进行不一致性评估。对至少5项合格研究报道的结局，包括决策冲突、决策后悔和知识水平，进行贝叶斯NMA。采用随机效应模型（广义线性模型（generalized linear model, GLM）），通过JAGS和R的gemtc包实施马尔可夫链蒙特卡洛（Markov chain Monte Carlo, MCMC）方法。由于测量尺度不同，采用标准化均数差（standardized mean difference, SMD）及95%可信区间（credibility interval, CrI）。模型设4条马尔可夫链、20,000次适应迭代和50,000次抽样迭代，采用正态似然和identity连接函数，通过轨迹图和Brooks–Gelman–Rubin诊断评估收敛。计算累积排序曲线下面积（surface under the cumulative ranking curve, SUCRA）并生成排序图，制作联赛表。采用CINeMA框架评估网络证据确定性，包括研究内偏倚、发表偏倚、间接性、不精确性、异质性和不一致性六个领域。对少于5项研究的结局，采用传统配对随机效应模型，通过R的meta包实施。I² > 50%视为存在较大异质性并进行敏感性分析。研究数≥10时采用Egger检验和漏斗图评估发表偏倚，P < 0.05认为存在发表偏倚。所有分析使用R 4.5.2。

3 Results

3.1 Basic Characteristics of Included Studies

最终纳入13项RCTs，共4000例前列腺癌患者。研究来自九个国家，美国4项，加拿大2项，英国2项，澳大利亚、德国、荷兰、马来西亚和西班牙各1项。所有研究至少提供三种治疗选择，包括手术、放疗、主动监测、观察等待及其他治疗或康复选项。干预形式方面，8项为数字化干预，3项为多模式干预，2项为手册式干预。结局方面，11项报告决策冲突，6项报告知识水平，5项报告决策后悔，4项报告心理痛苦，3项报告决策准备度。

3.2 Quality Assessment of Included Studies

13项研究中，4项为低偏倚风险，9项存在一些关注。最常见方法学局限包括随机化过程报告不足、缺乏盲法、结局评估者知晓分组、高失访和缺乏试验预注册。随机化过程和缺失结局数据是最常导致“一些关注”的原因。多数研究存在方法学关注，但无研究被评为高偏倚风险。

3.3 Results of Network Meta-Analysis

3.3.1 Network Structure

网络包含4种干预：数字化、手册式、多模式干预和常规照护。网络呈星形结构，常规照护为共同对照，所有比较通过常规照护间接连接，无闭环。多数证据来自数字化干预与常规照护比较（8项研究），手册式和多模式干预分别有2项和3项研究支持。由于星形结构和无直接头对头比较，NMA主要依赖间接证据，无法统计评估不一致性。

3.3.2 Decision Conflict

共纳入11项研究。贝叶斯NMA显示，与常规照护相比，手册式干预降低决策冲突（SMD = ?0.98，95% CrI ?1.6至?0.24），数字化干预（SMD = ?0.09，95% CrI ?0.43至0.23）和多模式干预（SMD = ?0.13，95% CrI ?0.78至0.49）无统计学显著效应。排序显示，手册式干预最有效概率最高（SUCRA = 97.7%），多模式干预为43.3%，数字化干预为40.8%。研究间异质性低（I² = 31%）。

3.3.3 Decision Regret

共纳入5项研究。贝叶斯NMA显示，与常规照护相比，数字化干预（SMD = ?0.10，95% CrI ?0.43至0.14）和多模式干预（SMD = ?0.27，95% CrI ?0.66至0.1）效应均较小。排序显示，多模式干预最有效概率最高（SUCRA = 85.9%），数字化干预为52.6%。研究间异质性低（I² = 24%）。

3.3.4 Knowledge Level

共纳入6项研究。贝叶斯NMA显示，与常规照护相比，手册式干预效应估计较大（SMD = 0.94，95% CrI ?0.20至2.00），但可信区间包含零，无统计学显著差异。数字化干预（SMD = 0.13，95% CrI ?0.73至1.02）和多模式干预（SMD = 0.35，95% CrI ?1.20至1.90）也无统计学显著效应。排序显示，手册式干预最有效概率最高（SUCRA = 88%），多模式干预为53.1%，数字化干预为37.5%。异质性低（I² = 24%）。

3.3.5 CINeMA Assessment of Evidence Certainty

所有纳入研究均为RCT，证据质量按Cochrane手册评估。CINeMA框架评估NMA结果置信度，7个比较均符合评估条件。总体证据确定性主要因研究内偏倚和不精确性而降级。由于网络无闭环，无法统计评估不一致性，因此置信判断主要依据研究内偏倚、间接性、不精确性和异质性。手册式干预与常规照护比较为中等确定性，其余比较为低确定性，无比较升级。

3.4 Results of Pairwise Meta-Analysis

3.4.1 Decision Readiness

干预组决策准备度高于常规照护（SMD = 0.44，95% CI 0.17–0.72），提示决策支持干预可能改善患者参与治疗决策的准备度。异质性中等（I² = 47.6%）。

3.4.2 Psychological Distress

干预组与常规照护组心理痛苦无显著差异（SMD = ?0.03，95% CI ?0.16至0.10），表明决策支持干预降低心理痛苦的效果有限。异质性低（I² = 14.5%）。

3.5 Assessment of Publication Bias

在网络Meta分析框架内采用漏斗图联合Egger线性回归评估发表偏倚。由于可靠解释通常需要至少10项研究，仅对决策冲突（11项研究）进行正式评估，其他结局因研究数不足10项未正式评估。以常规照护为参照生成漏斗图，效应量分布大体对称，无明显不对称。Egger检验结果为t = 0.12，df = 9，P = 0.91，偏倚系数0.18（SE = 1.52），无统计学意义。视觉评估和Egger回归未提供决策冲突存在发表偏倚或小研究效应的明确证据。

4 Discussion

本网络Meta分析提示，决策支持干预对前列腺癌治疗决策可能具有结局特异性效果，而非一致阳性效果。最明确信号为手册式干预降低决策冲突，而知识、决策后悔和心理痛苦证据较不一致。配对Meta分析进一步显示，决策支持干预整体似可改善决策准备度，但对心理痛苦影响有限。不同干预形式效果差异可能与可及性、可用性和与患者决策需求的契合度有关，但纳入研究未直接评估这些因素。手册式干预降低决策冲突的效应较大（SMD = ?0.98），但仅基于2项研究，估计信心有限。新诊断前列腺癌男性常需在较短决策窗口内考虑多种方案，同时权衡生存获益与长期泌尿、性和肠道结局。印刷手册以结构化、便携、易重复查阅的形式提供信息，不依赖技术，技术要求低，可在家中反复查看并在临床咨询时参考，从而降低信息获取负担，使患者将更多认知资源用于理解治疗权衡和明确个人价值观。多数前列腺癌患者为老年人，简单且年龄友好的格式可能尤其有用。相反，数字化干预未显示显著改善。该发现与Su等在乳房重建决策中的网络Meta分析不同，差异可能反映患者特征、数字参与度和治疗决策性质不同。数字工具虽可提供交互信息和个体化风险沟通，但若单次暴露、缺乏持续强化、随访支持或重访讨论机会，其优势可能受限。前列腺癌患者多为老年人，可能存在数字健康素养、复杂技术操作或信任数字平台等障碍。此外，前列腺癌治疗决策不仅涉及信息获取，还涉及生存获益与长期功能结局间的价值敏感权衡。仅增加信息量的数字工具可能不足以降低决策冲突，除非其同时促进价值澄清和支持深思。未来数字干预应关注可用性、重复参与、个体化反馈以及与临床医生或非数字支持的整合。多模式干预也未显示一致效果。尽管其结合多种支持形式，效果可能不取决于组件数量，而取决于组件间整合程度。前列腺癌决策中，不同组件需发挥互补功能：印刷或数字材料支持理解治疗选项，临床医生或咨询者指导促进价值澄清和深思，随访接触帮助解决剩余问题和管理决策不确定性。若组件仅简单叠加而缺乏协调，可能增加信息量却未改善信息处理或应用于个人治疗选择。未来多模式干预应强调整体设计、组件角色区分、重复讨论机会和标准化实施。本研究中决策支持干预对决策冲突的改善比决策后悔更明显，对心理痛苦影响有限，与前列腺癌筛查和局限前列腺癌治疗研究一致。这可能与前列腺癌治疗决策复杂性有关：不同方案不仅生存结局不同，对长期生活质量影响也不同，患者同等重视肿瘤控制和功能结局。即使干预提供疾病信息或帮助明确选项，患者在竞争性结局间权衡时仍可能经历不确定性、冲突或后悔。心理结局还受个人价值观、情绪压力和不确定性强烈影响。因此，决策支持可改善决策质量，但不应期望其作为心理干预。未来可整合决策辅助与心理支持、护士导航和随访咨询。本研究存在局限：尽管采用全面检索策略，该领域可用RCT数量仍有限，可能影响部分效应估计精度；干预组件、随访时长和结局评估差异可能影响某些结局的一致性。未来需更大样本、标准化结局和更长随访的高质量RCT进一步强化证据基础。

5 Conclusion

总之，本研究支持决策支持干预在前列腺癌治疗决策中的潜在价值，但其效果因结局和交付形式而异。可及性、可用性和价值澄清可能值得在未来决策支持干预设计与评价中更多考虑。不同干预形式可能需要定制实施策略。手册式格式可为需理解复杂治疗权衡的男性提供实用且低负担的方法，而数字化和多模式干预可能需要与临床医生支持、重复参与和随访咨询更紧密结合。未来头对头试验应使用标准化决策相关结局比较不同干预形式，纳入更长随访，并检验干预效果是否在不同临床相关患者亚组和前列腺癌决策路径阶段存在差异。