《Preventive Medicine Reports》：Trends in and program characteristics associated with pre-exposure prophylaxis availability among opioid treatment facilities in the United States
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目的： 考察美国阿片类药物治疗机构中暴露前预防（PrEP）的可及性现状及其分布特征。
方法： 研究人员利用全国物质使用与精神健康服务调查（N-SUMHSS）数据，考察了2021年至2024年间PrEP可及性的时间趋势。采用多变量logistic回
摘要专业翻译
目的： 考察美国阿片类药物治疗机构中暴露前预防（PrEP）的可及性现状及其分布特征。
方法： 研究人员利用全国物质使用与精神健康服务调查（N-SUMHSS）数据，考察了2021年至2024年间PrEP可及性的时间趋势。采用多变量logistic回归模型，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI），以考察机构特征与2024年PrEP处方之间的关联。
结果： 研究共纳入2021年13,755家、2022年14,201家、2023年12,892家及2024年13,875家物质使用治疗机构。全国范围内，提供PrEP的机构比例从2021年的6.03%上升至2024年的10.62%（p < 0.01）。尽管门诊机构（8.57%）和住院式（residential）机构（14.26%）合计占比超过90%，但其PrEP可及性仍低于住院（inpatient）机构（23.19%）。提供美沙酮和丁丙诺啡的机构，其PrEP可及性比值比显著高于未提供上述药物的机构（美沙酮OR = 7.52，95% CI = 5.34, 10.59；仅丁丙诺啡OR = 10.09，95% CI = 7.53, 13.52）。提供针对HIV感染者的专项项目（OR = 2.32，95% CI = 1.83, 2.94）以及面向LGBTQ+人群的机构（OR = 1.75，95% CI = 1.35, 2.27），其提供PrEP的可能性更高。
结论： 尽管门诊和住院式机构服务了大量人群，但PrEP的可及性仍然较低。
论文解读
一、研究背景与意义
HIV暴露前预防（PrEP）是一种高效的生物医学预防策略，可显著降低HIV获得风险，但在美国仍未被充分利用，尤其在吸毒人群（PWUD）和注射吸毒人群（PWID）中，由于注射相关与性传播HIV风险重叠，加之阿片类和兴奋剂流行背景下反复出现的HIV暴发事件，该人群对PrEP存在高度未满足的需求。尽管既往研究已证实PWUD对PrEP具有较高的接受度和使用意愿，包括对每日口服和长效注射制剂均有浓厚兴趣，但该人群的PrEP认知和可及性仍然较低。政策与卫生系统实践在决定谁能获得PrEP方面发挥核心作用，美国南部地区健康计划要求PrEP事先授权的可能性比东北部高出近十六倍，医疗补助扩展政策也显著影响PWUD获得保险覆盖、可靠医疗服务和阿片类使用障碍药物（MOUD）治疗的机会。PrEP可通过多种医疗和社区场景有效提供给PWUD，包括住院项目、低门槛桥梁诊所、减少伤害服务及康复住所等。美沙酮作为阿片类使用障碍的金标准治疗，仅在高度监管的持牌诊所（即阿片类治疗项目，OTPs）中配发，患者即使在治疗早期仍可能继续注射吸毒、混合性行为与吸毒或进行无保护性行为，因此这些机构是联合提供HIV预防服务的重要场所。然而，目前关于美国阿片类药物治疗机构中PrEP可及性的系统评估尚属空白，本研究旨在填补这一证据缺口。
二、研究设计与主要方法
研究人员使用美国物质滥用与精神健康服务管理局（SAMHSA）管理的全国物质使用与精神健康服务调查（N-SUMHSS）2021至2024年年度数据，纳入所有提供阿片类使用治疗的机构，排除了仅服务酒驾客户、不治疗阿片类使用障碍（OUD）客户或仅服务酒精使用障碍客户的机构。主要结局指标为机构是否现场提供PrEP。解释变量包括阿片类治疗类型（美沙酮、仅丁丙诺啡、两者均无）、兴奋剂治疗类型（应急管理与其他SAMHSA支持干预）、地理区域、机构设置类型（住院、无住院的住院式、仅门诊）、项目规模、是否接受公共保险、是否附属于医院、是否提供HIV感染者专项项目及LGBTQ+专项项目等。研究人员还将AIDSVu提供的州级PrEP需求比（PnR）与各机构所在州进行关联。统计方法上，采用描述性统计考察各年度机构特征，使用Cochran-Armitage趋势检验评估PrEP可及性的时间变化，并采用广义估计方程的多变量logistic回归模型计算调整后比值比（AOR）及其95%置信区间（CI），同时考虑州级聚类效应。
三、主要研究结果
PrEP可及性的总体趋势与区域差异： 2021至2024年间，提供PrEP的机构比例从6.03%上升至10.62%（p < 0.01），所有地理区域均呈显著上升趋势。然而，2024年南部（9.58%）和中西部（9.40%）的PrEP可及性仍低于西部（12.58%）和东北部（11.39%）。
不同机构设置类型的差异： 住院机构的PrEP可及性从17.16%上升至23.19%，住院式机构从6.58%上升至14.26%，而仅门诊机构仅从5.00%上升至8.57%。尽管门诊和住院式机构合计占所有机构的90%以上，其PrEP可及性仍显著低于住院机构。
阿片类治疗类型与PrEP可及性的关联： 提供丁丙诺啡的机构（AOR = 10.09，95% CI = 7.53, 13.52）和提供美沙酮的阿片类治疗项目（AOR = 7.52，95% CI = 5.34, 10.59）提供PrEP的比值比显著高于未提供上述药物治疗的机构。
兴奋剂治疗与PrEP可及性的关联： 提供应急管理联合兴奋剂使用治疗的机构，其PrEP可及性比值比（AOR = 1.69，95% CI = 1.17, 2.44）显著高于未提供任何四种兴奋剂使用干预的机构，而提供其他三种SAMHSA支持干预的机构与无干预机构之间无显著差异。
其他机构特征与PrEP可及性的关联： 附属于医院的机构（AOR = 2.34，95% CI = 1.81, 3.02）、提供HIV感染者专项项目的机构（AOR = 2.32，95% CI = 1.83, 2.94）以及提供LGBTQ+专项项目的机构（AOR = 1.75，95% CI = 1.35, 2.27）具有更高的PrEP可及性。仅男性（AOR = 0.51，95% CI = 0.35, 0.75）和仅女性（AOR = 0.45，95% CI = 0.33, 0.63）机构提供PrEP的比值比低于全性别机构。机构所在州PnR越高，提供PrEP的比值比越高（AOR = 1.01，95% CI = 1.00, 1.02）。
PrEP机构与非PrEP机构的服务差异： 提供PrEP的机构中，97.56%提供纳洛酮和过量教育，88.05%提供HIV检测，84.32%提供HIV治疗，86.90%提供丙型肝炎病毒（HCV）检测，82.48%提供HCV治疗，85.34%提供性传播感染（STI）检测，均显著高于未提供PrEP的机构。
四、讨论与结论
本研究发现，尽管2021至2024年间美国物质使用治疗机构的PrEP可及性有所上升，但2024年仍有近九成机构未提供PrEP。住院机构较高的PrEP可及性与其临床能力及医院层面推广PrEP的努力相一致，而门诊机构作为许多人获得治疗的重要接触点，其PrEP可及性仍然有限。提供MOUD的机构具有更高的PrEP可及性，这与OTPs具备现场实验室能力、可支持PrEP提供的事实相符。然而，OTPs的高度监管性、常需每日到场服药以及可能对患者具有惩罚性的特点，可能导致不良的治疗体验和结局。相比之下，减少伤害项目（23%）的PrEP可及性高于本研究中物质使用治疗机构（11%），但联邦和州级预算削减正威胁HIV预防服务的实施连续性，且许多循证减少伤害服务在美国部分地区仍被刑事化。在未扩展医疗补助、毒品刑事化程度较高且对减少伤害政策较为保守的地区（包括深南部多州），减少伤害和低门槛物质使用治疗服务存在空白，这些社区的物质使用治疗基础设施可能是向PWUD提供及时、以人为中心的HIV预防服务的少数途径之一。本研究存在若干局限性：N-SUMHSS数据均为机构自报，PrEP可及性的定义可能涵盖PrEP护理级联的不同阶段；数据缺乏客户层面的PrEP适应证信息（如注射器共用、无保护性行为等）以及种族和民族数据，无法考察不同群体的公平性。总体而言，尽管近期增长趋势积极，但门诊和住院式治疗机构的PrEP可及性仍存在显著差距，未来研究应考察并测试这些环境中的实施策略，同时考虑其独特的结构和组织障碍，并确保覆盖各亚群体的公平性。长效注射型PrEP新制剂可能是在这些环境中值得进一步探索的有前景的方法。
