未行术前肾肿物活检（RMB）的良性小肾肿瘤（SRMs）患者机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RALPN）后的决策后悔：术前咨询的重要性

《BJUI Compass》：Decision regret after partial nephrectomy for benign small renal masses: The importance of preoperative counselling

　　

目的 本研究旨在评估未行术前肾肿物活检（renal mass biopsy, RMB）的患者因良性小肾肿瘤（small renal masses, SRMs）接受机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）后的决策后悔，并评估与后悔及治疗决策满意度相关的因素。

患者与方法 研究人员在某一高容量肾癌中心开展了一项混合方法研究，将回顾性临床数据与前瞻性患者报告结局相结合。从一项前瞻性维护的肾癌数据库中识别出2010年1月至2025年7月期间因不确定性SRMs（≤4 cm）接受RALPN、未行术前RMB、随后发现为良性组织学的患者。参与者完成了一份标准化问卷，其中纳入经过验证的决策后悔量表（Decision Regret Scale, DRS）。显著后悔定义为DRS ≥ 25。研究人员评估决策后悔与患者对咨询的记忆及感知的术前信息质量之间的关系。

结果 在研究期间实施的1480例RALPN手术中，167例患者符合纳入标准。研究人员与108例患者建立联系，其中104例同意参与，58例完成问卷。中位年龄为66岁，中位肿瘤大小为30 mm。未发生Clavien-Dindo分级≥III级并发症。大多数患者记得曾被告知病变可能为良性（79.3%）。55.2%的应答者记得曾讨论RMB，而29.3%报告不记得讨论过活检。总体决策后悔较低，DRS平均值为13.8（95%置信区间[confidence interval, CI] 10.3–17.4），尽管27.6%表现出临床显著后悔（DRS ≥ 25）。尽管组织学为良性，87.9%认为手术是正确决定，仅29.3%回顾性偏好术前进行RMB。在记得详细RMB讨论并报告更高感知术前咨询质量的患者中观察到更低的后悔评分。

结论 大多数因良性小肾肿瘤接受RALPN的患者报告决策后悔较低，尽管最终病理为良性。虽然超过四分之一患者表现出临床显著后悔，但大多数仍对治疗决策满意，并认为手术是正确选择。关于诊断不确定性和肾肿物活检潜在作用的全面咨询可能有助于减少后续后悔，从而强化共享决策在当代小肾肿瘤管理中的重要性。

研究背景方面，小肾肿瘤（small renal masses, SRMs，通常指≤4 cm的肾肿物）越来越多通过横断面影像被发现。当代研究显示，约20%–30%手术切除的SRMs最终组织学为良性，因此不少患者因后来证实良性的病变接受了手术干预。经皮肾肿物活检（renal mass biopsy, RMB）可为影像学不确定性肾肿物提供组织学诊断，并可能减少良性病变的不必要手术。欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology, EAU）肾细胞癌指南推荐在选择性临床情境中使用RMB，例如影像学不确定且组织学确认可能影响管理、考虑主动监测的SRMs、消融治疗前以及转移性疾病中指导系统治疗和手术策略；但并非所有实性肾肿物均推荐常规活检。NICE指南亦建议对≤4 cm的肾病变在组织学确认可能影响管理时考虑RMB。尽管RMB在经验丰富中心诊断准确性高，非诊断性活检率仍是公认局限。机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）可为适当选择的SRMs提供良好肿瘤学和功能结局，但手术存在出血、尿漏、转根治性肾切除和肾功能下降等风险。决策后悔（decision regret，指医疗决策后的痛苦或懊悔）是肿瘤手术中日益受重视的患者报告结局，泌尿肿瘤中约15%–20%接受确定性治疗的患者报告临床显著后悔，相关因素包括治疗相关并发症、未满足期望、功能结局以及共享决策和术前咨询质量。前列腺癌中研究较多，但部分肾切除术后、尤其最终良性病理患者的后悔证据有限。因此，研究人员旨在评估未行术前RMB、因推测恶性SRMs行RALPN后良性病理患者的决策后悔患病率和决定因素，并评估患者对术前咨询、共享决策及RMB讨论作用的看法。

方法上，研究人员在Frimley Park Hospital这一高容量机器人肾手术中心开展趋同混合方法研究，将回顾性临床数据与前瞻性患者报告结局结合。样本队列来源于该中心前瞻性维护的肾癌数据库及电子患者记录（EPIC），筛选2010年1月至2025年7月因推测SRMs计划手术、未行术前RMB、最终良性且随访至少4个月的患者。问卷纳入验证版DRS及咨询、共享决策、RMB讨论条目，含开放问题；显著后悔定义为DRS ≥ 25。统计采用IBM SPSS Statistics 28.0，连续和分类变量按分布描述，组间比较用Student’s t检验、Mann–Whitney U检验、卡方或Fisher精确检验；自由文本按Braun and Clarke六阶段归纳主题分析，双人独立编码至共识。

研究结果如下。3.1 研究人群：58例完成问卷，来自104例同意参与者，应答率55.8%。队列以White British/Irish/Other为主（94.8%），教育背景混合；中位年龄66岁，中位肿瘤大小30 mm。所有手术均为机器人辅助。未记录Clavien-Dindo分级≥III级并发症。良性组织学包括Oncocytoma 52例（89.7%）、Angiomyolipoma（AML）4例（6.9%）、simple cortical cyst 1例（1.7%）、haemangioma 1例（1.7%）。3.2 术前咨询：79.3%患者记得被告知病变可能为良性；55.2%记得讨论过RMB，其中34.5%记得详细讨论；29.3%报告无活检讨论记忆。98.3%认为术前信息质量优秀或良好。3.3 治疗决策：选择手术最常见原因包括遵循外科医生建议（60.3%）、移除潜在癌症（48.3%）、安心（31.0%）、担心肿物增大（27.6%）和既往癌症经历（12.1%）。50.0%认为决策与外科医生或医疗团队共享，24.1%与伴侣/配偶共享，19.0%独自决定，5.2%认为主要由临床医生决定。未行活检原因包括无论结果均倾向切除（20.7%）、担心并发症（6.9%）、外科医生建议不活检（6.9%）、担心诊断准确性（3.4%），以及不适用/未讨论（29.3%）。3.4 决策后悔：总体后悔较低，DRS平均13.8（SD 13.5），中位11.2（IQR 0.0–25.0），范围0–55。72.4%无显著后悔，27.6%为临床显著后悔，仅5.2%为高后悔（DRS ≥ 50）。条目显示，100%对决策满意，98.3%认为决策正确，89.7%会再次作同样选择，5.2%后悔选择，3.4%认为决策造成伤害；27.6%的DRS为0。记得详细RMB讨论者平均DRS为8.5，低于无讨论者的17.1；认为信息质量优秀者平均DRS为9.7，低于认为良好者的19.5。3.5 患者反思：尽管最终良性，87.9%仍认为手术是正确决定，仅1.7%不同意；29.3%希望术前先活检，50.0%不同意希望术前活检，其余中立。3.6 定性发现：56例提供自由文本，主题包括对未来患者的建议（55例）：继续手术（24例）、信任临床团队（14例）、条件允许时寻求活检（10例）、个人斟酌（9例）、寻求信息/第二意见（8例）；术前信息缺口（16例）：术后疼痛/恢复（5例）、良性可能性或活检选择（7例）、机构结局数据（2例）；护理体验反思（45例）：积极护理/员工（26例）、结果沟通/随访（14例）、服务压力下住院体验（12例）、术后疼痛/副作用（7例）。

讨论部分总结：本研究主要发现是多数患者尽管最终良性，仍对手术决策满意，但超过四分之一存在临床显著后悔。详细咨询诊断不确定性和RMB与更低后悔相关，提示高质量共享决策在SRM管理中重要。本队列平均DRS为13.8，低于若干其他泌尿肿瘤情境，包括前列腺癌治疗；仅5.2%为高后悔。定性反应提示，对潜在癌症进展的焦虑和对诊断确定性的需求影响治疗选择。与Mendhiratta et al.报告相比，后者在良性肾肿物患者中发现49%临床显著决策后悔、平均DRS为32；本研究平均13.8、27.6%显著后悔。Mendhiratta et al.将缺乏术前良性病理可能性和管理选择的讨论视为后悔常见来源。本研究多数患者记得被告知病变可能良性，且信息质量满意度高；记得详细RMB讨论者后悔更低。研究人员认为，这提示良性病理后手术可能与决策后悔有关，但全面咨询诊断不确定性和管理选择可能减轻此影响。该发现并不一定支持所有患者术前常规RMB。RMB可提高诊断确定性并可能避免良性病变手术，但其作用应个体化；局限包括非诊断性采样和采样误差，尤其异质性病变，并发症包括感染、出血和肾周血肿，尽管临床显著并发症不常见。新兴无创影像如^99mTc-sestamibi SPECT/CT和⁸⁹Zr-girentuximab PET-CT可能提供恶性风险信息，支持适当选择患者的治疗选择。尽管最终良性，不到三分之一患者回顾性希望术前RMB，这反映SRM管理中恐惧恶性影响决策的心理背景。Patel et al.观察到手术干预患者身体生活质量较好，但精神生活质量与主动监测相似，且两组随时间改善。临床意义包括：强化结构化共享决策；RMB讨论本身可能超出获得组织诊断的价值；帮助临床医生更好地讨论过度治疗、主动监测和活检使用。局限包括单中心高容量机器人肾手术单位、样本量和应答率导致潜在应答者偏倚、回顾性问卷导致回忆偏倚，中位手术至问卷完成间隔61个月（范围4–184个月），无术前RMB对照队列，以及重大术后并发症率低可能部分解释低后悔。据研究人员所知，这是首个专门评估未行术前RMB、推测恶性SRMs随后良性患者部分肾切除术后决策后悔的研究。

研究结论翻译：大多数因推测恶性小肾肿瘤接受部分肾切除术、随后发现良性的患者报告决策后悔水平低，并对治疗决策保持满意。然而，超过四分之一患者经历临床显著后悔。在决策后悔较低的患者中观察到对诊断不确定性和肾肿物活检潜在作用的详细讨论，提示术前咨询质量可能是影响患者体验的重要可修改因素。因此，需要进一步研究深入评估患者咨询质量以及如何改善以最小化决策后悔。这些发现支持将结构化共享决策和全面咨询作为当代小肾肿瘤管理的组成部分。