《BJUI Compass》：En bloc stapler versus separate clip ligation for renal hilar control during robotic-assisted nephrectomy: A retrospective comparative cohort study
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目的：本研究旨在比较机器人辅助肾切除术中肾门控制采用整块血管内钉合器结扎（ENBLOC）与分别夹闭（CLIPS）的效果，重点关注围手术期安全性。
患者与方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了2018年1月至2025年12月期间接受机器人辅助根治性肾切除术、单纯
目的：本研究旨在比较机器人辅助肾切除术中肾门控制采用整块血管内钉合器结扎（ENBLOC）与分别夹闭（CLIPS）的效果，重点关注围手术期安全性。
患者与方法：这项单中心回顾性队列研究纳入了2018年1月至2025年12月期间接受机器人辅助根治性肾切除术、单纯肾切除术或肾输尿管切除术的193例连续成人患者。患者被分为CLIPS组（n = 66）或ENBLOC组（n = 127）。主要安全性结局为术中并发症、术后并发症和术后动静脉瘘（AVF）形成。手术、肾功能和肿瘤学结局为次要或探索性结局。还进行了术式特异性亚组分析。
结果：两组基线特征大致可比，但CLIPS组美国麻醉医师协会（ASA）III–IV级比例更高（27.3% vs. 16.5%，p = 0.029）。手术时间（206.5 vs. 218.0分钟，p = 0.26）、估计失血量（两组中位数均为100 mL，p = 0.37）和输血率（1.5% vs. 5.5%，p = 0.19）差异均无统计学意义。CLIPS组3/66例（4.5%）和ENBLOC组8/127例（6.3%）发生术中并发症（OR = 1.41，95% CI 0.36–5.51；绝对风险差异1.8个百分点，95% CI ?4.8至8.3；p = 0.752）。术后并发症分别发生在5/66例（7.6%）和9/127例（7.1%）患者中（p = 0.91）。随访期间未发现AVF。探索性亚组分析未发现额外的统计学显著组间差异，但估计值受限于小样本量和稀疏事件。
结论：与分别夹闭相比，整块钉合器结扎在所评估的安全性结局上未出现统计学显著差异。然而，观察性设计和有限的事件数量无法得出等价性结论，且不能排除临床相关差异。
肾切除术与肾输尿管切除术是泌尿外科最常见的手术之一，微创腹腔镜与机器人技术已广泛用于良恶性肾疾病。肾门血管的安全控制是手术成功的关键。传统方法采用分别游离并结扎肾动脉与静脉（即分别夹闭，CLIPS），但由于操作空间有限、肾动脉位于肾静脉后方等解剖因素，该技术可能具有较高难度，尤其在炎症、粘连或解剖变异的病例中。整块钉合器结扎（ENBLOC）利用血管钉合器同时控制肾动脉与肾静脉，有望简化肾门分离、加快血管控制并降低复杂手术的技术难度。然而，历史上对整块结扎存在动静脉瘘（AVF）形成及钉合器故障的担忧。既往比较证据多来自传统腹腔镜手术，而机器人手术的三维视野和灵活器械可能改变技术优势，因此专门评估机器人辅助肾切除术中的肾门控制策略具有重要的临床意义。
研究人员在此背景下开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2018年1月至2025年12月期间行机器人辅助根治性肾切除术、单纯肾切除术或肾输尿管切除术的193例连续成人患者，其中CLIPS组66例、ENBLOC组127例。主要安全性结局为术中并发症、术后并发症及术后AVF形成。结果显示，两组手术时间、失血量、输血率、术中及术后并发症发生率均无统计学显著差异，随访期间无一例发生AVF。研究结论认为，ENBLOC与CLIPS相比在评价的安全性结局上无统计学显著差异，但由于观察性设计及事件数量有限，不能排除临床相关差异。该研究聚焦于机器人辅助肾切除术中肾门控制技术，是目前该领域较大规模的比较队列之一，为机器人手术实践提供了重要参考。
在方法上，研究人员采用单中心回顾性队列设计，数据来源于高容量三级医疗中心。所有手术均由经验丰富的机器人外科医生使用达芬奇Xi手术系统完成。肾门控制方式由术者根据术中解剖评估决定：CLIPS组使用大号紫色不可吸收Hem-o-Lok聚合物夹分别游离并结扎肾动脉与肾静脉，患者侧各置两枚、标本侧各置一枚后离断血管；ENBLOC组使用Endo GIA血管钉合器在不常规分离肾动静脉的情况下整块控制肾门蒂部，并根据解剖需要选择35 mm或45 mm钉仓。统计分析采用Stata SE 19.5，连续变量按分布采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，分类变量采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验，同时计算比值比（OR）和绝对风险差异。针对根治性肾切除术亚组进行了简约逻辑回归敏感性分析，分别调整ASA III–IV状态、慢性肾脏病、肿瘤大小和手术年份。
研究结果按照以下小标题呈现：
**3.1 总体队列与基线特征**：研究共纳入193例患者，CLIPS组66例、ENBLOC组127例。两组在年龄、性别、体重指数及主要合并症方面基本平衡，但CLIPS组ASA III–IV级比例更高（27.3% vs. 16.5%，p = 0.029）。手术类型分布存在差异，ENBLOC组根治性肾切除术占比更高（82.7% vs. 57.6%）。年度分布显示，2021年后ENBLOC应用增多，但两种技术仍同时使用。
**3.2 围手术期结局**：通过比较两组手术时间、估计失血量、输血率、并发症等指标发现，手术时间（206.5 vs. 218.0 min，p = 0.26）、失血量（中位数均为100 mL，p = 0.37）及输血率（1.5% vs. 5.5%，p = 0.19）均无显著差异。术中并发症发生率CLIPS组为4.5%、ENBLOC组为6.3%（OR = 1.41，95% CI 0.36–5.51，p = 0.752）；术后并发症发生率分别为7.6%和7.1%（p = 0.91）。住院时间和30天再入院率亦无差异，未记录到钉合器故障。
**3.3 术后肾功能**：采用描述性分析比较术后第1天、第30天及末次随访的血清肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR），所有时间点组间均无统计学显著差异，但这些结果未调整基线肾功能。
**3.4 随访期间AVF**：所有患者均接受术后增强影像检查，两组均未发现AVF。由于影像时机和方案并非专门针对AVF筛查，该结果仅作描述性解释。
**3.5 病理与肿瘤学发现**：恶性病理在ENBLOC组更多见（83.5% vs. 68.2%，p = 0.015）。透明细胞肾细胞癌为两组主要组织学类型。末次随访时，CLIPS组15.6%、ENBLOC组16.0%的患者出现复发，结果按肿瘤类型描述性报告。
**3.6 主要术式亚组分析：机器人根治性肾切除术**：该亚组共143例（CLIPS 38例、ENBLOC 105例），是最大的术式亚组。ENBLOC组ASA III–IV比例更低、中位随访时间更长。术中并发症发生率两组相似（7.9% vs. 7.6%，未调整OR = 0.96，95% CI 0.24–3.83）。分别调整ASA III–IV状态、慢性肾脏病、肿瘤大小和手术年份后，估计值基本不变，但置信区间较宽。
**3.7 探索性亚组：机器人单纯肾切除术**：共29例（CLIPS 18例、ENBLOC 11例）。CLIPS组糖尿病比例较高但未达统计学意义（28% vs. 0%，p = 0.055），未观察到并发症或AVF，因样本量小，结果仅作探索性解读。
**3.8 探索性亚组：机器人肾输尿管切除术**：共21例（CLIPS 10例、ENBLOC 11例）。CLIPS组左侧手术更多（90% vs. 27%，p = 0.004），其余结局无显著差异，结果仅作探索性解读。
讨论部分指出，本研究的发现与既往腹腔镜研究总体一致，支持整块钉合器结扎在机器人辅助肾切除术中的安全性和可行性。但本研究未观察到手术时间缩短，可能归因于机器人平台的技术优势促进了解剖分离。解剖复杂性和术者偏好可能带来适应证混杂，因为相关解剖变量未系统记录。AVF的历史担忧在本队列未得到证实，但受限于非AVF特异性随访影像和潜在延迟发生。研究还提到成本因素可能影响技术选择，但未进行正式成本分析。最后，研究人员翻译研究结论：在回顾性队列中，整块钉合器结扎与分别夹闭相比，围手术期安全性无统计学显著差异；但观察性设计、残余混杂和有限事件数无法得出等价性结论，技术选择应根据肾门解剖、术者经验和手术背景个体化决定。
