基于倾向加权分析比较按阿尔茨海默病及相关痴呆（ADRD）状态分层的 Medicare Advantage（MA）与 Traditional Medicare（TM）参保者的医疗服务利用

《Health Services Research》：Comparing Health Care Utilization Between Medicare Advantage and Traditional Medicare by Dementia Status: A Propensity-Weighted Analysis

　　

目标：比较按阿尔茨海默病及相关痴呆（Alzheimer's disease and related dementias, ADRD）状态分层的 Medicare Advantage（MA）与 Traditional Medicare（TM）受益人之间的医疗服务利用。

研究设置与设计：对年龄 ≥ 65 岁、持续参加 MA 或 TM 的社区居住 Medicare 受益人进行重复横断面观察性分析。在12个月参考期内，通过调查加权线性概率模型按 ADRD 状态分层估计8个自我报告或代理人报告的二元利用结局。

数据来源与分析样本：对2018—2022年 Medicare Current Beneficiary Survey（MCBS）公共使用文件合并数据进行二次分析（N = 43,995：974名 TM 和954名 MA 伴 ADRD；23,050名 TM 和19,017名 MA 不伴 ADRD），排除因残疾或终末期肾病获得资格者以及协变量缺失的记录。保留双重资格受益人，并将双重资格作为协变量。稳定逆概率处理权重（stabilized inverse probability of treatment weights）乘以 MCBS 全样本权重，以处理 MA 非随机入组。

主要发现：在伴 ADRD 的受益人中，8个调整后 MA ? TM 差异中有7个无统计学显著性。专科医生就诊在伴 ADRD 的 MA 受益人中更常见（5.2个百分点；95% CI，?0.1至10.2）。在不伴 ADRD 的受益人中，MA 与较低的门诊医院就诊（?2.6；?3.7至?1.6）和较低的自我报告家庭健康就诊需求（?0.9；?1.5至?0.3）相关。ADRD 状态对效应修饰仅在专科医生就诊中显著（交互作用6.3个百分点；p = 0.004）。

结论：对于伴 ADRD 的受益人，MA 和 TM 的调整后医疗服务利用总体可比，例外是 MA 中专科医生使用较高。在不伴 ADRD 的受益人中，MA 与较低的门诊医院使用相关。对于伴 ADRD 的受益人，计划类型差异更小且更少。

论文解读：基于倾向加权分析比较按痴呆状态分层的 Medicare Advantage 与 Traditional Medicare 参保者的医疗服务利用

一、研究背景
阿尔茨海默病及相关痴呆（Alzheimer's disease and related dementias, ADRD）在美国构成日益增长的公共卫生挑战。超过700万老年人目前伴 ADRD，若缺乏有效预防或治愈干预，到2060年该人数预计接近翻倍。ADRD 常被漏诊或延迟识别，限制及时管理与支持。照护产生巨大经济负担，Medicare 和 Medicaid 承担约三分之二的 ADRD 相关总支出，年度支出超过3600亿美元。Medicare 提供两种主要覆盖选择：传统按服务付费 Medicare（Traditional Medicare, TM）和通过私营管理式护理计划提供福利的 Medicare Advantage（MA）。在 MA 按人头、风险调整支付模式下，计划有激励协调照护和控制成本。截至2025年，超过一半合格 Medicare 受益人（54%）参加 MA。剩余 TM 受益人按服务付费获得服务，提供者选择更广，但缺乏 MA 的按人头照护协调结构。国家数据显示，TM 受益人历史上报告较高的人均住院和门诊利用，反映福利设计、网络广度和受益人选择差异。比较研究也报告 MA 受益人住院再入院率较低、患者体验较好、总体医疗服务利用较低。过去十年政策变化及 MA 计划调整，促进 MA 相对于 TM 的利用模式改善。鉴于越来越多 ADRD 受益人参加 MA，这些计划可能有独特激励和机会加强该人群的照护协调和疾病管理。既往工作显示，新 ADRD 诊断后，TM 受益人更可能转入 MA，而已在 MA 者更可能留在原计划。该模式提示 MA 可能被 ADRD 患者及照护者视为有利覆盖选择，但针对该人群结局的实证证据仍有限。虽然既往研究用行政索赔和调查数据比较 MA 与 TM 的 ADRD 相关照护，但重要空白仍存。Jacobson and colleagues 使用差异中的差异设计检查新痴呆诊断前后短期利用变化。Park and colleagues 使用2010—2016年 MCBS 调查波次比较伴与不伴 ADRD 的 MA 与 TM 受益人的利用和健康状况，但排除双重资格受益人，未正式检验 ADRD 状态效应修饰，也未报告结构化敏感性分析。为在既有证据上进一步研究，本研究使用合并的2018—2022年 Medicare Current Beneficiary Survey（MCBS）数据——这一当代窗口期间 MA 入组超过合格受益人的50%，并与 COVID-19 时代照护模式中断重合——检查伴与不伴 ADRD 的受益人在 MA 和 TM 入组下的医疗服务利用差异。目前存在的问题包括：MA 入组非随机导致选择偏倚；针对 ADRD 人群的现代证据有限；既往研究未充分处理双重资格、效应修饰和敏感性分析；需要了解 MA 与 TM 在 ADRD 人群中的利用差异是否与一般人群一致。

二、研究方法概述（不超过250字）
研究人员使用2018—2022年 MCBS 公共使用文件，样本为年龄 ≥ 65 岁、持续参加 Medicare A 和 B 部分、社区居住的 MA 或 TM 受益人，最终 N = 43,995；排除因残疾或终末期肾病获得资格及协变量缺失者，保留双重资格作为协变量。关键技术方法包括：以12个月 MA 入组为暴露，ADRD 状态来自自我或代理人报告；八个二元利用结局；用 logistic 回归估计倾向评分，构建稳定逆概率处理加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）并乘以 MCBS 全样本权重；用标准化均值差（standardized mean difference, SMD）评估平衡；调查加权线性概率模型按 ADRD 分层并检验交互；非参数 bootstrap 1000次，平衡重复复制（balanced repeated replication, BRR）100个重复权重和 Fay 调整 ρ = 0.3；逻辑回归和 E 值敏感性分析。

三、研究结果
（一）样本特征：最终分析样本43,995名 Medicare 受益人：不伴 ADRD 者中23,050名 TM 和19,017名 MA；伴 ADRD 者中974名 TM 和954名 MA。在伴 ADRD 的受益人中，MA 和 TM 入组者年龄分布相似，多数年龄 ≥ 75岁（TM 84%，MA 85%）；但 MA 女性比例更高（63% vs 57%；SMD = 0.113）。种族和族裔差异显著（SMD = 0.364），MA 中非西班牙裔黑人和西班牙裔比例更高。MA 伴 ADRD 者更可能居住于都市（86% vs 74%；SMD = 0.296）、收入低于联邦贫困线100%（25% vs 22%；SMD = 0.280）、教育低于高中（33% vs 27%；SMD = 0.173）。共病分布差异中等。不伴 ADRD 者也有类似社会经济和人口学不平衡，共病分布密切一致（所有 SMD ≤ 0.10）。尽管 MA 受益人社会经济更脆弱，不伴 ADRD 的 MA 入组者并不统一比 TM 健康。代理人受访者占 ADRD 访谈的63.7%，非 ADRD 访谈的6.5%。

（二）未调整调查加权患病率：未调整调查加权任何使用患病率显示 TM 和 MA 入组者在大多数服务类别存在差异，方向模式与 IPTW 调整后估计大致一致。应用稳定 IPTW 结合 MCBS 调查权重后，所有协变量 SMD 降至0.05以下，支持加权比较的有效性。

（三）IPTW调整后利用差异：在伴 ADRD 的受益人中，调整后利用在不同计划类型间大体可比，医疗从业者就诊、急诊、门诊医院、家庭健康、处方药配药、住院和牙科就诊均无统计学显著差异。专科医生就诊是例外，MA 伴 ADRD 者更常见（66.4% vs 61.2%；MA ? TM 差异5.2个百分点；95% CI，?0.1至10.2），对应相对于 TM 基线61.2%约高8.5%。在不伴 ADRD 的受益人中，计划类型差异幅度较小但估计更精确。门诊医院就诊在 MA 中显著更少（28.6% vs 31.1%；差异 ?2.6；95% CI，?3.7至?1.6）；家庭健康就诊在 MA 中略低（6.6% vs 7.5%；?0.9；95% CI，?1.5至?0.3）。医疗从业者、急诊、专科、处方药配药、住院和牙科差异小且无统计学显著性。

（四）ADRD状态效应修饰：ADRD 状态效应修饰仅在专科医生就诊中具有统计学显著性（交互作用6.3个百分点；95% CI，2.1至10.5；p = 0.004），确认 MA 入组与伴 ADRD 受益人专科医生使用较高相关，而在不伴 ADRD 者中未观察到。总体上，调整后结果提示伴 ADRD 受益人的计划类型利用差异数量更少、幅度更小；非 ADRD 人群中更明显的 MA ? TM 差异与未调整比较提示的模式一致。

（五）敏感性分析：敏感性分析支持主要发现。对具有统计学显著性的 IPTW 调整关联，E 值点估计约1.4至2.3，下置信界约1.2至1.6，提示未测量混杂因素需要以相应风险比同时与 MA 入组和结局相关，才能完全解释观察到的关联。逻辑回归敏感性分析得到的比值比和平均边际效应在所有八个结局上与线性概率模型估计方向一致。双重资格分层敏感性分析在每个 ADRD 层内分别重新估计非双重和任何双重受益人的 MA ? TM 差异，结果与合并分析方向一致。

四、讨论与结论
研究人员在这项全国代表性 Medicare 受益人分析中，使用连续五轮 MCBS，检查伴与不伴 ADRD 的受益人在 MA 和 TM 入组类型间的医疗服务利用差异。发现伴 ADRD 受益人中计划类型利用差异显著减弱，但有一个值得注意的例外：调整后专科医生就诊在 MA 伴 ADRD 者中比 TM 对应者更常见，且 MA 与 TM 专科使用差异在 ADRD 层比非 ADRD 层显著更正向（交互 p = 0.004）。在不伴 ADRD 者中，MA 入组与显著较低的门诊医院利用和家庭健康就诊小幅但统计学可检测的减少相关，调整后多数其他服务类别在计划类型间无实质差异。

与 MA 入组模式既有证据一致，研究人员发现伴 ADRD 的 MA 和 TM 受益人表现出大体相似的人口学和临床特征，提示该高需求人群在计划类型间病例组合差异有限。不伴 ADRD 者 MA 和 TM 间社会经济差异更大，MA 入组者更可能来自种族和族裔多样及较低收入背景；此模式与 MA 增长全国趋势一致，即增长不成比例集中于历史上服务不足人群。这些差异不一定反映有利风险选择进入 MA，与近期证据发现 MA 入组健康选择有限一致。ADRD 受益人临床特征相似具有重要意义，尤其考虑到既往研究提示诊断后 MA 入组激增。这一趋势可能反映患者和照护者认为 MA 计划提供适应性和补充福利，能应对复杂医疗、行为和社会需求。

研究结果与增长中的文献一致，表明 MA 入组者通常经历较少住院和门诊就诊，总体利用低于 TM 受益人。既往研究也报告 MA 中某些门诊服务可及性降低，反映提供者网络结构、预先授权要求和计划级照护管理策略差异。针对 ADRD 人群的证据较有限，但既有工作提示临床复杂性更高或功能损害个体在 MA 和 TM 间护理模式往往更可比，这一趋势与本研究中大多数结局结果一致。研究人员观察到 MA 伴 ADRD 者专科医生就诊率更高，扩展了文献，提示 MA 照护管理基础设施——包括慢性病特殊需要计划（Special Needs Plans, SNPs）和痴呆特异性补充福利——可能促进认知损害受益人的专科参与，与一般 MA 人群中常观察到的更受限专科可及性模式相反。

若干机制可解释观察到的计划类型利用差异。MA 计划通常采用较窄提供者网络、阶梯治疗要求和利用管理工具，可能限制门诊专科和医院服务使用，特别是在无高急性照护需求的受益人中。这些结构特征可能解释本研究中不伴 ADRD 的 MA 入组者门诊医院利用显著较低。相反，伴 ADRD 受益人通常需要频繁临床接触、纵向照护协调和多学科管理，可能无论计划类型获得更一致服务，从而可能解释该亚组多数结局中减弱的计划类型差异。MA 伴 ADRD 者专科使用更高，可能反映 MA 计划强调照护协调、转诊路径和针对复杂慢性病人群的补充福利，这可能促进认知损害受益人的专科可及，尽管网络和预先授权限制通常限制更广泛 MA 人群的专科照护。

这些发现对 Medicare 政策和项目监督有若干意义。伴 ADRD 受益人 MA 和 TM 间调整后利用总体可比，提示计划结构可能对该临床复杂组的常规服务使用产生有限差异效应；然而 MA 伴 ADRD 者调整后专科使用更高，值得进一步检查，以确定额外专科接触反映更好照护协调、市场驱动的专科就诊升级编码，或 TM 索赔未捕获的未满足痴呆特异性专科需求。在不伴 ADRD 者中，MA 中门诊医院使用较低的一致模式与 MA 强调照护管理和福利设计一致，但也可能反映高效替代与可及性限制的结合。CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）应要求 MA 计划按慢性病包括 ADRD 报告专科和其他辅助服务利用，可作为 Star Ratings 衡量指标或通过可比披露框架，以揭示营销福利与实际获得福利之间的差距。MedPAC（Medicare Payment Advisory Commission）应评估当前 MA 网络充分性标准是否充分反映伴 ADRD 受益人的专科和地理照护需求。预先授权和阶梯治疗要求值得审查，以适当校准至临床复杂亚组；研究人员在伴 ADRD 者多数结局中观察到可比利用，提示当前管理实践未在该组产生大的差异可及障碍，但不伴 ADRD 的 MA 入组者门诊医院使用持续较低，提出利用管理在低急性度人群中是否比临床所需更严格的问题。对研究而言，最有信息量的下一步是将 MCBS 回答与 Medicare 行政 encounter 和 Part D 索赔数据链接，评估痴呆诊断前后纵向照护轨迹，关注观察到的计划类型差异是否随 ADRD 严重度进展而扩大或减弱，以及利用是否在专为机构或慢性病人群设计的 MA 特殊需要计划（Special Needs Plans, SNPs）间不同。

局限性包括：所有利用结局来自自我或代理人报告 MCBS 数据，可能有回忆偏倚和错分；MA 计划向 CMS 提交 encounter 数据历史上不完整；ADRD 确定依赖单一自我或代理人报告调查项，不能区分痴呆亚型或严重度，样本患病率约4.4%低于基于索赔的约11%—12%，错分可能使 MA × ADRD 交互估计趋向零；尽管有 IPTW，仍不能排除未测量因素残余混杂；重复横断面设计阻碍因果推断；MA 内计划级异质性无法在 MCBS 公共使用文件中表征。

研究结论（翻译）：调整后的医疗服务利用在伴 ADRD 的 MA 和 TM 受益人之间总体可比，例外是 MA 中专科医生使用较高。在不伴 ADRD 的受益人中，MA 与较低的门诊医院使用相关。对于伴 ADRD 的受益人，计划类型差异更小且更少。