《Hong Kong Journal of Emergency Medicine》：Consultation-room staffing redesign and time to first physician order in a high-volume emergency severity index level 3 medical pathway: A before-and-after study
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摘要
引言
高流量城市急诊科（emergency departments, EDs）必须在不造成另一个前端瓶颈的前提下配置经验丰富的医师。2025年7月，研究人员所在急诊科引入了一项捆绑式重新设计，由高级医师对急诊严重度指数（Emergency Severi
摘要
引言
高流量城市急诊科（emergency departments, EDs）必须在不造成另一个前端瓶颈的前提下配置经验丰富的医师。2025年7月，研究人员所在急诊科引入了一项捆绑式重新设计，由高级医师对急诊严重度指数（Emergency Severity Index, ESI）3级诊室路径持续承担主要诊疗责任；住院医师被撤出诊室诊疗，现场医师总配置人数增加。
方法
本项单中心回顾性前后对照研究比较了2025年1月（实施前）至2025年12月（实施后）期间潜在符合条件的就诊事件的随机样本。主要结局指标为从分诊至首次医师医嘱的时间。主要回归模型调整了年龄、性别、工作日到达、夜班到达及发热/呼吸系统主诉；敏感性分析额外调整了最终诊断类别。
结果
分析纳入443次实施前就诊事件和404次实施后就诊事件。首次医师医嘱时间中位数分别为37.3分钟与17.1分钟（中位数差异为?20.2分钟；bootstrap 95%置信区间[confidence interval, CI]为?23.8至?16.0）。调整后实施后与实施前的几何均数比（geometric mean ratio, GMR）为0.52（95% CI，0.46–0.59；p < 0.001）。调整后的资源使用估计无明确结论。探索性调整后比值比（odds ratio, OR）为：任意72小时复诊0.62（95% CI，0.41–0.96），相关复诊0.63（95% CI，0.41–0.97）；这些次要分析未进行多重比较校正。复合急性期医疗收治结局的探索性未调整风险比（risk ratio, RR）为1.02（95% CI，0.50–2.09）。
结论
持续高级医师主导的诊室责任重新设计与高流量ESI 3级医疗路径中更早记录医师医嘱相关。然而，所评估的干预是一项捆绑式运营变更，该研究无法确定高级医师责任、住院医师撤出或人员编制增加的独立贡献。
研究背景与目的
急诊科（emergency department, ED）拥挤是输入、流转与输出约束相互作用的结果，前端延误属于可干预的流转环节，因为医师评估和医嘱的延后会推迟诊断与治疗活动，延长排队和滞留时间。急诊严重度指数（Emergency Severity Index, ESI）3级患者病情相对稳定，无需立即复苏或满足2级高危标准，但常需多种诊疗资源，在高流量医疗路径中占据大量工作量。在研究人员所在急诊科，2025年ESI 3级就诊占急诊总量的147,372/196,570例，占内科急诊的60,684/75,111例。既往前端医师模型多将经验丰富的临床医师置于分诊处进行筛查、开立医嘱或引导分流，但并未转移诊室内持续评估与管理的责任。2025年7月，该急诊科引入一项捆绑式人员配置重新设计：每班2名高级急诊医师对所有班次持续承担诊室主要诊疗责任，住院医师撤出诊室，现场医师总数由每班7人增至10–12人。既往关于此类持续诊室责任模式的研究证据有限，因此开展本项前后对照研究，以比较重新设计前后ESI 3级内科急诊就诊的分诊至首次医师医嘱时间。
主要发现与意义
研究人员通过单中心回顾性前后对照研究发现，实施后首次医师医嘱时间中位数由37.3分钟降至17.1分钟，调整几何均数比（geometric mean ratio, GMR）为0.52（95%置信区间[confidence interval, CI]，0.46–0.59；p < 0.001），提示医嘱时间约缩短48%。该研究为高流量城市急诊科提供了一种有别于分诊处医师模式的可行前端运营部署方案，但干预为捆绑式变更，无法确定各构成要素的独立贡献。
关键技术方法
研究为单中心回顾性前后对照队列研究，地点为中国广州中山大学附属第一医院急诊科。2025年1月为实施前、2025年12月为实施后，中间间隔5个月以避开转换期。从1月5720例和12月6268例ESI 3级内科急诊就诊中分别按简单随机抽样选取500例，经标准化病历核查排除后，最终纳入443例（实施前）和404例（实施后）。主要结局为分诊至首次医师医嘱时间。主要调整模型纳入年龄、性别、工作日到达、夜班到达及发热/呼吸系统主诉；敏感性分析额外调整最终诊断类别。统计方法包括bootstrap法（10,000次重抽样）估计中位数差异、Mann–Whitney U检验、对数转换线性回归计算调整GMR、logistic回归计算调整比值比（odds ratio, OR）。所有模型变量数据完整，未做缺失值插补。
研究结果
3.1 就诊纳入与分析样本
1月抽样500例中，21例病历不可检索，34例在提取完成前排除，2例在提取后排除，余443例；12月抽样500例中，25例病历不可检索，69例提取前排除，2例提取后排除，余404例。排除原因主要为计划内或重复治疗返回。12月急诊总量（18,674 vs 17,141）、ESI 3级总量（15,238 vs 12,618）及ESI 3级内科量（6268 vs 5720）均高于1月。
3.2 基线特征
年龄中位数由39.0岁变为34.0岁（标准化均数差[standardized mean difference, SMD]为?0.12）；工作日到达比例由68.2%变为80.4%（SMD为0.28）；其余特征SMD绝对值≤0.04，整体基线基本均衡。
3.3 主要过程结局
首次医师医嘱时间中位数由37.3分钟降至17.1分钟（中位数差异?20.2分钟；bootstrap 95% CI ?23.8至?16.0；Mann–Whitney p < 0.001）。30分钟内医嘱比例由42.2%升至71.3%，超过60分钟比例由26.2%降至9.9%。经验累积分布曲线显示实施后整体向更早医嘱方向移动。
3.4 资源使用与短期结局
血液检验、静脉输液、静脉抗生素、CT、X线和超声的未调整比较无显著差异；心电图（8.8% vs 4.0%，p = 0.004）和肌注/皮下注射（11.7% vs 1.5%，p < 0.001）使用率下降。任意72小时复诊率由14.2%降至9.7%（风险差?4.6个百分点；95% CI ?8.9至?0.2；p = 0.041）；相关72小时复诊率由14.0%降至9.7%（风险差?4.3个百分点；95% CI ?8.7至0.0；p = 0.051）；复合急性期医疗收治结局为3.4%对3.5%（风险差0.1个百分点；p = 1.000）。
3.5 调整分析
调整GMR为0.52（95% CI，0.46–0.59；p < 0.001），与未调整结果一致。血液检验、静脉输液、静脉抗生素和CT的调整OR分别为1.07、0.75、0.98和1.15，差异均无统计学意义。任意72小时复诊的调整OR为0.62（95% CI，0.41–0.96；p = 0.032），相关复诊为0.63（95% CI，0.41–0.97；p = 0.037）。复合结局事件仅29例，未拟合调整模型，未调整风险比（risk ratio, RR）为1.02（95% CI，0.50–2.09；p = 1.000）。额外调整最终诊断类别后，主结局GMR不变（0.52；95% CI，0.45–0.59），复诊估计向零值靠近（OR分别为0.65和0.66）。
讨论与结论
讨论指出，本研究结果与此前香港TRIAD研究及高级医师分诊评估的系统综述/Meta分析一致，后者报告等待时间约缩短26分钟。本模型的操作特点在于高级医师在诊室内承担持续责任，而非仅做简短筛查或开立医嘱；可能机制包括更早的高级决策和更少的升级与交接步骤。但干预同时包含住院医师撤出和人员编制增加（7人增至10–12人/班），故无法区分各因素的独立贡献。资源使用估计的置信区间跨越零值，不能确立等效性或资源节省；复诊结果未经多重比较校正，且额外调整诊断类别后向零值靠近，属于假设生成性质；复合结局事件数少，无法得出安全或有害的结论。局限性包括单一月份前后对比、无同期对照组、无法关联轮班级工作量/拥挤度/滞留时间/检验周转时间等未测量混杂因素、抽样后排除导致的潜在选择偏倚、时间戳不能完全代表医师面对面评估时间、单中心设置限制外推性。
研究结论翻译：本研究提供了运营层面的见解，即持续高级医师在诊室内的责任模式可能是改善高流量ESI 3级路径早期医嘱过程的一种可行方法。然而，所评估的干预属于捆绑式重新设计，需要进一步开展对照研究以确定各组成部分的贡献及其对以患者为中心结局的影响。
