《Acta Ophthalmologica》：Outcomes of therapeutic penetrating keratoplasty and deep anterior lamellar keratoplasty in acanthamoeba keratitis: A systematic review and meta-analysis
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目的：棘阿米巴角膜炎（AK）是一种威胁视力的角膜感染，但目前尚缺乏对治疗性穿透性角膜移植术（PK）与治疗性深板层角膜移植术（DALK）临床结局的全面比较。本研究旨在比较PK与DALK在AK患者中的临床结局。该研究已在PROSPERO数据库预注册（注册号：CRD
目的：棘阿米巴角膜炎（AK）是一种威胁视力的角膜感染，但目前尚缺乏对治疗性穿透性角膜移植术（PK）与治疗性深板层角膜移植术（DALK）临床结局的全面比较。本研究旨在比较PK与DALK在AK患者中的临床结局。该研究已在PROSPERO数据库预注册（注册号：CRD420251233705）。研究人员在Embase、MEDLINE及Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）中进行了全面检索，截止至2025年11月11日。纳入的研究均报告了AK患者接受PK或DALK后的结局，具体包括移植物存活率、最佳矫正远视力（BSCVA）及术后并发症。在筛选出的1257篇研究中，共有28项研究（含478只AK患眼）被纳入Meta分析。其中11项研究提供了个体参与者数据（IPD）。汇总结果显示，DALK组的移植物存活率（0.90，95% CI 0.48–0.99）显著高于PK组（0.63，95% CI 0.54–0.71）（p?=?0.025）。在BSCVA改善方面，PK组（?1.00，95% CI –1.36至?0.64）与DALK组（?1.29，95% CI –2.30至?0.28）之间无显著差异（p?=?0.314）；术后BSCVA在PK组（0.97，95% CI 0.68至1.25）与DALK组（0.86，95% CI –0.02至1.74）之间亦无显著差异（p?=?0.739）。两种手术方式的术后并发症发生率也无显著差异（所有p?≥?0.91）。结论：在AK患者中，DALK可能比PK提供更优的移植物存活率，而两种手术方式在视力及术后并发症方面的结局似乎相当。在所观察的随访期内，治疗延迟本身与PK术后的视力结局并无明确关联。
1 引言
棘阿米巴角膜炎（AK）是一种罕见但致残性强且疼痛剧烈的角膜感染，可导致严重视力损害。该病由普遍存在的自由生活原虫——棘阿米巴引起，最常见于不良的隐形眼镜卫生习惯，但眼部外伤也是公认的危险因素。自Jones等人于1973年首次描述以来，全球AK发病率持续上升，主要驱动力是隐形眼镜使用的增加。在隐形眼镜佩戴者中，报告发病率范围为每10,000人中0.33至1.49例，棘阿米巴约占隐形眼镜相关性角膜炎病例的5%。
AK的临床表现差异很大，常导致诊断延迟或不正确，尤其在疾病早期阶段。高达90%的病例最初被误诊。这种诊断和治疗延迟可能导致进行性角膜损伤和不可逆的视力丧失。
AK的有效管理需要根除具有抵抗力的囊性形态和更易感的滋养体形态。然而，目前可用的治疗方法可能与角膜毒性有关，使得AK的管理成为一项重大的临床挑战。局部联合应用双胍类和二脒类药物，常联合抗生素，据报道可实现约60-90%的感染根除率。
尽管采取了强化的局部药物治疗，但难治性和重症病例仍可能进展，需要手术干预。在难治性疾病中，当保守治疗失败时，治疗性角膜移植术被认为是根除感染和恢复眼球完整性的最后手段。
与其他类型的感染性角膜炎相比，活动期AK眼的移植预后较差。多数作者建议仅在活动性感染得到控制后进行角膜移植术，主要用于处理角膜瘢痕和不规则散光。然而，对于药物治疗无效的进行性角膜病变，可能需要行治疗性穿透性角膜移植术（PK）或深板层角膜移植术（DALK），因为滋养体向深层基质的侵袭会降低其对抗阿米巴药物的敏感性。在这种情况下，角膜移植术有助于根除感染或减少感染负荷，同时恢复眼球的完整性。尽管如此，作为一种开放式手术，PK可能与更高的术后并发症发生率相关，包括白内障、青光眼和眼内炎。前节炎症和周边前粘连等因素可能进一步加剧术后并发症。
相比之下，DALK是一种闭合式手术技术，因为它保留了后弹力膜和内皮细胞。因此，DALK与较低的术后内皮细胞丢失率和排斥率相关。此外，棘阿米巴穿透后弹力膜进入前房的能力有限。尽管如此，AK中更深层的基质受累可能使PK优于DALK。
由于样本量小且比较性研究数量有限，难以对接受PK或DALK的AK患者的长期结局进行稳健评估。因此，本系统评价和Meta分析旨在比较AK患者接受治疗性PK和DALK后的移植物存活率、视力和术后并发症。
2 方法
本系统评价和Meta分析依据PRISMA 2020指南进行报告。研究方案已在PROSPERO数据库预注册。研究方法遵循Cochrane系统评价手册的建议。
研究人员在Embase、MEDLINE和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）电子数据库中进行了全面的文献检索，以识别截至2025年11月11日发表的相关研究。未施加语言限制。
采用PICO框架制定研究问题。纳入标准为：患有AK的患者，接受治疗性PK或治疗性DALK，研究报告至少一项预设结局指标。回顾性和前瞻性队列研究及病例系列均符合条件。排除病例报告、重复发表和非人类研究。
所有参考文献使用EndNote 20软件管理。去重后，由四名审稿人独立筛选标题和摘要，分歧通过与第五名审稿人讨论解决。随后对潜在合格研究的全文进行评估，由两名审稿人进行数据提取。通过检查原始报告的参考文献列表进行手动检索。在存在重叠研究人群的情况下，选择样本量更大的研究以防止数据重复。
从符合纳入标准的研究中提取数据，包括一般研究特征、患者人口统计学、样本量和随访时间。记录基线和术后结局。对于通过Kaplan-Meier曲线呈现结局的研究，使用WebPlotDigitizer提取定量数据。在可能的情况下，直接从研究作者处收集个体参与者数据（IPD）。
使用非随机干预研究偏倚风险工具（ROBINS-I）和乔安娜·布里格斯研究所关键评估清单进行偏倚风险评估。审稿人之间的分歧通过讨论解决。
所有统计分析均在R中进行。全程应用随机效应模型。利用IPD进行Meta分析，使用线性混合效应回归模型或混合效应Cox比例风险模型。结合IPD和仅提供汇总统计量的研究，进行经典逆方差随机效应Meta分析。使用Stijnen等人的广义混合效应方法计算合并比例。使用森林图可视化汇总估计值。使用I2统计量和Cochran's Q检验评估研究间异质性。由于可用的比较性研究数量有限，无法对分析结局的整体证据水平进行正式评估。
3 结果
系统检索共获得1257篇文章。去重后，筛选了828篇出版物，其中28篇符合定性和定量合成条件。
纳入了一项涉及51只AK患眼的回顾性队列研究，以及27项包含427只患眼的病例系列。此外，有11项研究提供了IPD。在整个样本中，有22只眼在行PK的同时进行了超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术，52只眼同时接受了冷冻疗法。
移植物存活率方面，DALK组的移植物存活率显著高于PK组。DALK的合并估计值为0.90，PK为0.63。对PK患者的IPD进行Cox脆弱回归分析显示，症状出现到诊断的时间间隔和症状出现到PK的时间间隔对移植物失败均无显著影响。
最佳矫正远视力（BSCVA）方面，术后BSCVA在两组间无显著差异。与基线相比，PK组和DALK组的BSCVA改善程度也无显著差异。IPD混合效应回归分析未显示在12个月内，症状出现到诊断的时间间隔对接受PK患者术后BSCVA有显著影响。将分析限制在症状出现后4个月内确诊的患者时，症状出现到诊断时间的增加与术后BSCVA的统计学显著改善相关。IPD混合效应回归分析未显示在40个月内，症状出现到PK的时间间隔对术后BSCVA有显著影响。将分析限制在症状出现后20个月内接受PK的患者时，症状出现到PK时间的缩短与术后BSCVA的统计学显著改善相关。
术后并发症方面，PK和DALK后最常见的并发症包括青光眼发生/进展、AK复发、白内障、持续性上皮缺损和同种异体移植排斥反应。PK和DALK在青光眼发生/进展、AK复发、白内障、持续性上皮缺损和同种异体移植排斥反应的发生率方面均无显著差异。
各研究的偏倚风险略有不同。发表偏倚分析显示，成功率的发表偏倚不显著，而术后平均BSCVA和BSCVA改善则存在显著的小型研究效应。敏感性分析调整后，PK显示出轻微但非显著的疗效增加。
4 讨论
本Meta分析比较了AK患者接受治疗性PK和DALK后的移植物存活率、视力和术后并发症发生率。
关于PK和DALK后的移植物存活率，针对圆锥角膜的Meta分析发现PK后的移植物存活率显著高于DALK。而在斑块状角膜营养不良中，Le等人报告PK和DALK之间无显著差异。Qi等人进行的唯一一项比较PK和DALK在AK中移植物存活率的研究发现，术后1年无显著差异，但DALK在术后3年显示出更高的移植物存活率。本Meta分析表明，在AK患者中，DALK与显著高于PK的移植物存活率相关。这与Jiang等人最近发表的Meta分析结果一致。
治疗性角膜移植术的一个重要目标是在根除感染后恢复视力。在AK背景下，现有研究未能提供足够的数据来评估DALK和PK之间视力恢复速度的潜在差异。在长期视力结局方面，本分析未观察到PK和DALK之间术后BSCVA的显著差异。然而，Jiang等人的Meta分析报告DALK组术后BSCVA更好。这种差异可能源于方法论和数据质量的差异。重要的是，本研究通过整合IPD增加了价值，能够进行更详细和稳健的结局评估。基于分析的IPD数据，研究人员发现，与早期诊断和及时启动特定局部治疗的患者相比，延迟诊断和延迟开始保守抗阿米巴治疗的PK患者，其移植物存活率和视力结局更好。这一发现看似违反直觉，因为多数研究认为从症状出现到开始治疗的时间是AK的关键负面预后因素。研究人员并不将延迟诊断本身解释为有益，而是认为这种关联可能反映了疾病毒力的差异。更具侵袭性的棘阿米巴菌株可能更早引起更严重的症状，促使更快的转诊、更早的诊断和更及时的治疗。
大约一半的AK患者最终需要治疗性角膜移植术。角膜移植术的最佳时机仍存在争议。在周边角膜或巩膜受累之前进行早期干预，与更好的移植物存活率和视力结局相关。在本研究的IPD分析中，较早进行PK与更好的术后视力相关。总体而言，研究结果强调了早期转诊、准确诊断和在专业角膜中心及时启动适当治疗的重要性。
最常见的术后并发症是AK中移植物失败的主要危险因素，包括青光眼、感染复发、持续性上皮缺损和同种异体移植排斥反应。尽管有报道称DALK与较低的免疫反应和继发性青光眼发生率相关，但本Meta分析观察到这两种手术后这些并发症的发生率相似。
AK复发率受多种因素影响，包括移植物与溃疡直径比、术后抗阿米巴治疗不足以及术前术后局部类固醇的使用。为了降低残留包囊和滋养体的风险，建议使用比病灶大0.5 mm的环钻直径。建议对周边和深层手术边缘进行组织病理学检查。
较大的移植物直径与同种异体移植排斥反应风险增加相关。此外，在存在角膜炎或角膜缘干细胞缺乏症的情况下，无论采用何种角膜移植术技术，都可能发生持续性上皮缺损。在AK中，周边前粘连以及PK或DALK后的小梁扭曲会增加继发性青光眼的风险。
准确区分复发和同种异体移植排斥反应对于适当的术后管理至关重要。有效控制术后炎症对于最小化新生血管形成、排斥反应和小梁炎相关性青光眼至关重要。然而，皮质类固醇治疗也可能增加AK复发、继发性青光眼、持续性上皮缺损和白内障形成的风险。持续性上皮缺损可能源于复发性感染的细胞溶解作用、抗阿米巴药物的细胞致病作用以及与AK相关的广泛角膜神经损伤。此外，在长期、高剂量局部治疗后，成熟性白内障的形成并不少见。
本Meta分析存在若干优势，这是首个使用IPD比较AK患者治疗性PK和DALK手术结局的Meta分析。局限性包括：纳入分析的DALK患者数量相对较少；缺乏前瞻性干预研究；缺乏普遍接受的AK管理指南可能引入潜在偏倚；研究设计、患者选择和基线特征的异质性以及报告数据的不一致性可能影响了结果。
本Meta分析强调了在AK角膜移植术中考虑患者特异性因素的个体化决策的重要性。虽然创伤较小的DALK技术可能提供更好的移植物存活率，但在更晚期的病例中，PK可能是首选。未来的研究应侧重于更大规模的前瞻性研究，以更好地比较AK中不同手术策略的长期结局。
