《Mental Health and Physical Activity》：PHYSICAL ACTIVITY AND DEPRESSION: A SYSTEMATIC REVIEW OF CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
编辑推荐：
众多组织和临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPGs）推荐使用身体活动（Physical Activity, PA）。有指南推荐将PA作为轻度抑郁病例的单药治疗（monotherapy），并作为所有程度抑郁的辅助治疗（c
众多组织和临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPGs）推荐使用身体活动（Physical Activity, PA）。有指南推荐将PA作为轻度抑郁病例的单药治疗（monotherapy），并作为所有程度抑郁的辅助治疗（complementary treatment）。PA能够减轻抑郁症状并提高总体感知幸福感（overall perceived well-being）。需要特定训练以及PA专业人员的参与。
抑郁（depression）是临床实践中常见的心理障碍。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）指出，全球约280 million人一生中可能受抑郁影响，成人一般人群患病率约5%，女性更常见。抑郁为一种以情绪、认知和躯体症状为特征的心境障碍，诊断要求症状至少持续两周并显著干扰日常生活，严重度分为轻度、中度和重度。近期临床指南和实证综述按证据强度区分成人抑郁心理治疗：认知行为治疗（Cognitive-behavioural therapy, CBT）、行为激活（behavioural activation）和人际心理治疗（interpersonal psychotherapy）通常为一线心理治疗，短程心理动力治疗一般为二线，系统治疗有疗效证据但成人抑郁证据更有限。身体活动（Physical Activity, PA）被定义为由骨骼肌产生并涉及能量消耗的任何身体运动；身体锻炼是PA的子集，具有计划性、结构化和一定频率，旨在提高或改善体能。研究提示PA可作为循证心理治疗的辅助，改善抑郁症状、生活质量、总体幸福感和健康素养；其机制涉及神经营养因子、神经递质系统和神经可塑性。但文献存在矛盾，有研究认为PA治疗抑郁可能无效或获益不显著。实施PA还受障碍和促进因素影响，心理学专业人员较少推广PA，且存在缺乏时间、支持环境和培训等障碍。临床实践指南（Clinical Practice Guidelines, CPGs）是基于科学证据系统开发的推荐工具，可帮助专业人员和患者决策，改善医疗质量并减少临床实践差异。然而，尚不清楚当前CPGs是否均包含PA推荐、最新CPGs中是否存在推荐、推荐是否存在变异，也不清楚PA推荐的特征、按症状严重度的差异、效果以及实施推荐的方法和专业人员角色。因此，研究人员开展本系统综述，识别成人抑郁治疗相关CPGs，检查其是否包含PA推荐，并分析这些推荐的特征，提出RQ1至RQ5。
为开展研究，研究人员遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）进行CPGs系统综述。纳入标准包括：由官方或认可组织/机构制定、面向专业人员、用于成人抑郁治疗、英文或西班牙语、可免费获取全文、PDF或在线、当前有效、明确作为CPG开发。排除指导性文件、政策文件、立场声明、共识声明、专家意见等。检索三类来源：指南制定组织网站、CPG专业库和文献数据库，共29个来源；检索策略结合受控词、关键词、自由词和布尔运算符，涵盖英文和西班牙语。两名评审独立筛选并提取数据，分歧通过共识解决；使用AGREE II（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II）评价质量，评估六个领域，域3得分>80%为高质量。本研究未涉及人类参与者或样本队列；信息来源为29个指南制定机构网站、CPG库和文献数据库。
研究选择（Study selection）：从数据库、指南制定组织和指南库共识别340条记录，去重后对328条进行题摘筛选，排除297条，31篇进入全文评估；进一步排除非CPG、过时或被更新替代、仅诊断或特定人群者，21篇预选CPGs中再排除7篇无PA推荐，最终14篇含PA推荐的CPGs纳入完整分析。
CPGs特征（Characteristics of the CPGs）：14篇CPGs分别来自美国、墨西哥、西班牙、英国、新加坡、加拿大、澳大利亚和新西兰、智利、哥伦比亚和印度。所有指南均涉及抑郁治疗，部分涉及预防和评估；所有均位于初级保健背景，其中1篇仅限初级保健，4篇覆盖二级保健，9篇覆盖初级、二级和三级保健。9篇由公共卫生系统或机构制定，5篇由官方科学或专业组织制定。
CPGs质量（Quality of CPG）：总体质量从中低到高不等。ACE clinical guideline、APA、CANMAT、GT-GPC、Malhi et al.、NICE和VA/DoD得分最高；CENETEC、García-Herrera et al.、Marx et al.在域3得分为76%至78.1%，属于高质量；IMSS、MINSAL、SGSSS、Tripathi et al.域3得分50%至67.7%，为中低质量，无低于50%者。
推荐PA的类型、频率和持续时间（Type, frequency and duration of recommended PA）：8篇推荐任何类型运动，其中2篇具体提到步行和慢跑，1篇提到组织化PA小组和瑜伽，1篇提到有氧运动，2篇提到跑步和游泳，2篇提到跳舞；3篇推荐任何PA但未指定类型。5篇偏好有氧PA，CANMAT、NICE和VA/DoD还推荐中等强度；CANMAT提到年轻成人可中高强度、中老年女性低中强度，以及高强度间歇训练。7篇强调PA应适应个体偏好和喜欢的活动，7篇强调考虑体能、医学状况、年龄或情境因素。频率方面，7篇建议至少每周3次，2篇建议如个体条件允许可每日进行；每次持续时间方面，5篇建议30至60分钟，Marx et al.建议每周150至300分钟；6篇建议项目持续至少9至14周；3篇说明开始PA的最佳时机，为轻度或中度症状出现时或发作后，或治疗/评估初始阶段。
不同条件下的CPG推荐（CPG recommendations according to different conditions）：5篇提供不按严重度分类的一般推荐，其中3篇认为PA为辅助治疗，2篇认为可按患者偏好或药物/心理治疗无效时作为单药治疗。轻度抑郁有10篇推荐PA，3篇为补充治疗，1篇为辅助治疗，6篇认为可单药治疗，其中4篇将其作为一线或第一步治疗，2篇认为足以管理轻度抑郁。中度抑郁有10篇推荐PA，1篇作为二线辅助，2篇作为阶梯治疗第一步但为补充治疗，2篇为辅助，5篇为补充治疗。重度抑郁有5篇推荐PA，其中2篇作为阶梯治疗第一步的补充治疗，2篇为补充治疗，1篇为辅助治疗。总体趋势为症状越轻，PA越可能作为独立治疗；症状越重，PA越倾向作为辅助或补充治疗。
PA对抑郁的效果（Effects of PA on depression）：14篇中11篇报告PA治疗成人抑郁的效果。8篇提到PA直接减少抑郁症状；CANMAT报告在中等至重度抑郁中作为辅助、在轻度抑郁中作为单药时，PA对减少抑郁症状有中等至较大效应量。其他效果包括改善生活质量、自尊、自我效能、动机、承诺、社会互动、感知社会支持和总体幸福感；2篇提到减少自杀意念和行为；3篇未提及效果。指南未报告PA导致的不良效应，但6篇提到需注意预防潜在并发症，如医学禁忌者不推荐、身体健康问题者需调整、避免傍晚或夜间进行、咨询专业人员。7篇讨论治疗依从性，强调PA作为辅助治疗可增强疗效，并提到长期预防复发或促进健康生活方式。
实施PA推荐的专业方法和角色（Professional approaches and roles in the implementation of the PA’s recommendations in clinical practice）：7篇包含专业实践推荐，如帮助患者计划和结构化PA、涉及的专业人员、专业方法或过程监测。仅2篇强调由PA或运动专业人员处方PA。具体建议包括由训练有素的医疗专业人员监督结构化团体、探索患者最感兴趣的PA、帮助结构和监督、协助制定结构化锻炼计划、提供PA作为主要治疗补充的信息、建议与既往喜欢的活动相关、随访、由健身专业人员/物理治疗师/运动生理学家参与、规划团体PA、提供详细PA处方并讨论其作为一线治疗补充或单药治疗的益处并随访。
讨论部分总结：本综述旨在识别当前成人抑郁治疗CPGs中是否存在PA使用推荐，并分析推荐特征。研究人员使用三类信息来源，结合手工检索和数据库检索，使用英文和西班牙语检索词及布尔运算符。纳入西班牙语和手工检索公共卫生组织网站使研究人员识别出未翻译为英文或未索引于主要库/数据库的CPGs，包括部分拉丁美洲指南；但可能引入语言偏倚。共初步识别27篇涉及抑郁的CPGs，所有纳入CPGs均由公共卫生系统或官方科学/专业组织制定，多数为近5年发布，且多数质量高或中高。研究发现CPGs缺乏术语精确性，PA、身体锻炼和“任何类型”PA等术语混用，可能限制实践适用性。14/21当前CPGs（66.7%）推荐PA作为成人抑郁治疗工具，说明PA在相当比例CPGs中受考虑，但并非一致纳入。关于PA特征，有氧活动达成共识，部分推荐步行、跑步或跳舞，且与既往严重精神障碍和重性抑郁文献一致。三个指南未提供具体PA建议，提示需要具有PA、锻炼和运动专长的专业人员与其他专业人员协作，为个体处方适宜PA。半数指南强调适应个体偏好，超过半数强调适应个体特征。其他关键推荐包括结构化、团体和 supervised 锻炼。频率方面约每周3次，每次30至60分钟，项目9至14周，与WHO和近期系统综述一致。第三问显示，推荐随抑郁严重度变化：轻度抑郁中PA最常被视为独立治疗选择，6篇支持单药，4篇将其置于一线或阶梯治疗第一步；中度抑郁中PA主要被描述为补充或辅助；重度抑郁中也主要为补充或辅助。尽管术语和定位不同，总体趋势为轻度表现更支持PA独立治疗，严重度增加时PA作为更广泛心理或药物治疗策略的一部分，与阶梯护理或协作模式一致；但近期证据提示PA的抗抑郁效果可能跨严重度出现，挑战PA仅随严重度增加而限于辅助角色的假设。第四问中，CPGs报告支持锻炼用于抑郁，益处包括减少抑郁症状、提高总体感知幸福感，主要由于PA对自尊、自我效能和动机的影响，并可能作为预防复发的保护因素及心理治疗/精神药物治疗的辅助。第五问显示实施信息不足且有时模糊，难以将CPGs推荐转化为常规临床实践；指南较少说明开始咨询的确切时机、具体内容、应投入的会次数或PA监测需求。考虑CPGs主要目标是为专业人员提供有用信息以提供优质照护，但缺乏具体信息帮助以推荐PA进行治疗。既往研究也提到患者、环境限制及缺乏明确引入和监测推荐说明等障碍。为促进实施，可制定具体PA方案，提供何时开始、推荐类型和剂量、监测及专业人员角色的实践指导，并描述如何将PA与CBT或行为激活等循证治疗整合。采取阶梯护理模式的CPGs提供了更清晰框架，PA可作为初始步骤或基线干预，单独或作为更广泛生活方式干预的一部分。临床路径可能有助于将指南推荐转化为实践流程和协调照护。另一个问题是医疗系统内PA的可及性和提供方式，公共卫生组织制定的CPGs常未明确PA是否应在医疗系统内提供，还是患者独立进行，这可能影响公平可及性和依从性，并提出PA专业人员是否应整合入多学科医疗团队或通过结构化转诊路径与医疗服务连接。Fernández-álvarez et al.强调需要进一步研究，以产生具临床意义的科学知识并转化至真实实践。
结论（Conclusions）翻译：总之，国际认可组织的当前CPGs中有足够的最新推荐支持使用PA处理成人抑郁。然而，需要制定更多实践推荐，说明如何在抑郁治疗中管理PA，尤其当推荐其作为单药治疗时（例如轻度抑郁）。此外，需要更多关于最有效PA类型、可能的多学科方法以及PA专业人员角色的信息，以设计适合每个个体特征的健康活动。未来研究可进一步探讨不同PA类型（例如结构化、自由）作为轻度抑郁单药治疗的有效性，以及在整合协议中联合其他循证治疗用于不同严重度抑郁治疗的有效性。关于实践意义，除医疗专业人员的特定培训外，包含PA专业人员的多学科团队将是必要的；在将PA作为轻度抑郁单药管理的CPGs中，这一点尤其重要。告知患者身体活动的重要性，以预防复发、应对情绪问题和维持改变，也可能有用。
