《Modern Pathology》：Dermal Nerve Sheath Myxomas Harbor Recurrent
DPYSL2::CDX1 Fusions and Expand the Spectrum of
CDX1-Rearranged Soft Tissue Tumors
编辑推荐：
皮肤神经鞘黏液瘤（dermal nerve sheath myxoma, DNSM）是一种罕见的良性间叶性肿瘤，被认为具有神经鞘分化，并具有独特的形态学和免疫表型特征；然而，其分子发病机制仍知之甚少。研究人员对一系列9例形态学典型DNSM进行了研究，并开展分子
皮肤神经鞘黏液瘤（dermal nerve sheath myxoma, DNSM）是一种罕见的良性间叶性肿瘤，被认为具有神经鞘分化，并具有独特的形态学和免疫表型特征；然而，其分子发病机制仍知之甚少。研究人员对一系列9例形态学典型DNSM进行了研究，并开展分子检测以识别复发性遗传改变。该队列包括5例女性和4例男性患者（中位年龄：56岁；范围：23–75岁）。肿瘤主要发生于四肢，表现为多结节性真皮基底的黏液样肿瘤，由均匀的梭形至上皮样细胞组成，这些细胞在丰富黏液样间质内呈网状索状排列。在所有肿瘤中均鉴定到空泡化“印戒细胞样”细胞。免疫组化方面，所有检测肿瘤均显示弥漫性S100、SOX10和GFAP表达，一部分肿瘤局灶表达EMA、keratin AE1/AE3和GLUT1。基于RNA的测序在9例中的7例鉴定到相同的框内DPYSL2::CDX1融合。使用CDX1和DPYSL2断裂分离探针以及DPYSL2/CDX1双融合探针的荧光原位杂交（FISH）检测证实6/7例检测肿瘤存在重排。研究人员在此证明，大多数DNSM以复发性DPYSL2::CDX1融合为特征，这是该肿瘤类型中首次鉴定到的复发性分子改变。这些发现进一步支持将DNSM归类为独立的肿瘤实体，并强调分子检测作为形态学具有挑战病例的诊断辅助的潜在价值。需进一步研究以阐明CDX1相关融合的生物学作用及其与其他融合驱动软组织肿瘤，特别是携带CDX1/CDX2融合肿瘤的关系。
研究背景与问题：过去十年，神经鞘肿瘤的分子认识取得重要进展，包括中枢神经系统（central nervous system, CNS）施万瘤中的VGLL1和VGLL3融合、前庭施万瘤中的SH3PXD2A::HTRA1重排、混合施万瘤-神经束膜瘤中的复发性VGLL3重排以及胃肠道施万瘤中的SOX10插入缺失突变等。皮肤神经鞘黏液瘤（dermal nerve sheath myxoma, DNSM）是另一种极罕见的间叶性肿瘤，推测具有神经鞘分化，并具有可重复的组织形态学特征：小的上皮样至梭形细胞、偶见环状形态、呈特征性网状模式并伴丰富黏液样基质；免疫组化显示S100、SOX10和GFAP弥漫表达，支持其推测的施万谱系。迄今，DNSM的明确分子驱动因素尚未被鉴定。历史上，“黏液样神经鞘瘤”这一名称也曾用于部分现认为属于DNSM的病变，导致其与细胞性神经鞘黏液瘤混淆；但超微结构、免疫组化和基因表达研究已确认DNSM与细胞性神经鞘黏液瘤是临床和生物学上不同的实体。基于DNSM高度一致的形态学，研究人员推测其可能由复发性遗传改变驱动，因此对9例形态学经典DNSM进行分子分析，以识别潜在遗传改变并进一步厘清其与组织学模拟病变的关系。
研究人员开展的研究及结论：研究人员对9例形态学及免疫组化典型的DNSM进行RNA融合检测和FISH验证，发现7/9例存在相同框内DPYSL2::CDX1融合，FISH在6/7例可分析肿瘤中至少一种探针阳性。该研究结论是，多数DNSM以复发性DPYSL2::CDX1融合为特征，这是该肿瘤类型首次发现的复发性分子改变；该发现支持DNSM作为独立肿瘤实体，并提示分子检测可作为形态学困难病例的诊断辅助。其意义在于为DNSM发病机制提供新见解，并将DNSM纳入CDX1重排软组织肿瘤谱系。
关键技术方法（不超过250字）：研究纳入C.A.D.和M.M.档案中9例形态学及免疫组化典型且材料可用的DNSM，并重新审阅原始切片确认。RNA融合检测使用TruSight Oncology 500 Kit建库，但将原融合探针替换为靶向1385个基因的TruSight RNA Pan-Cancer Panel，采用DRAGEN RNA 4.0.4分析。病例1–6使用TruSight Oncology 500 panel进行体细胞变异、拷贝数变异（copy-number variant, CNV）、肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）和微卫星不稳定性（microsatellite instability, MSI）分析。FISH在4-μm厚福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织切片上进行，使用定制CDX1（5q32）和DPYSL2（8p21.2）断裂分离探针及DPYSL2::CDX1双融合探针。
研究结果：
Clinicopathologic Features（临床病理特征）：通过临床病理复核，9例肿瘤发生于5例女性和4例男性患者，中位年龄56岁（范围23–75岁）。所有肿瘤均位于真皮内，7例延伸至皮下组织。肿瘤部位包括小腿、大腿、足跟、手指、拇指、左耳后中央、足底、左耻骨上和膝部。由于病例的会诊性质，可用临床随访有限。
Histologic Features（组织学特征）：通过组织学评估，肿瘤呈界限清楚的多结节性黏液样肿块，结节间有厚薄不一的纤维性间隔。肿瘤细胞均匀，为梭形至上皮样细胞，核两侧有长纤维状突起，呈双极外观；细胞倾向于形成相互连接的索，导致网状或网格样模式，局灶可呈星形。间质通常为黏液样，结节内含丰富蓝色黏液样基质。所有肿瘤均可见空泡化或所谓“印戒细胞样”细胞。未见细胞学异型性，无坏死，基本无核分裂活动。
Immunohistochemical Features（免疫组化特征）：通过免疫组化，所有肿瘤均弥漫阳性表达S100，所有检测肿瘤（7例）也阳性表达SOX10；5例检测肿瘤均表达GFAP。EMA和AE1/AE3分别在6/7例和2/3例检测肿瘤中阳性。GLUT1在3例检测肿瘤中均局灶阳性，CD34在1/4例检测肿瘤中局灶阳性。阴性标志物包括ALK、Claudin 1、MUC4、NKI/C3、synaptophysin、desmin、HMB45和p63。
Molecular Genetic Features（分子遗传学特征）：通过基于RNA的测序，9例检测肿瘤中的7例发现相同的框内DPYSL2::CDX1融合（NM_001197293.3，NM_001804.3；chr8:26,653,397和chr5:150,182,768，hg38）。病例7还携带额外的框内FZD3::KIF3A融合（NM_017412.4，NM_001300791.2，chr8:28385681和chr5:132070170），以及两个框外融合CD74::AFAP1L1（NM_001025159.3，NM_152406.4，chr5:149792188和chr5:148686965）和ATP6V1C1::CD74（NM_001695.5，NM_001025159.3，chr8:104033453和chr5:149782188）。病例9显示两个额外框外融合SIK3::INSC（NM_001366686.3，NM_001042536.3，chr11:116968859，chr11:15197287）和RNF130::SIK3（NM_018434.6，NM_001366686.3，chr5:179498456和chr11:116827780）。使用TruSight Oncology 500 assay，2例成功分析TMB且为低水平；3例成功评估panel覆盖的体细胞变异和CNV，但均未检测到。在可分析病例中，CDX1断裂分离探针阳性4/6例（67%），DPYSL2断裂分离探针阳性5/7例（71%），DPYSL2/CDX1双融合探针阳性3/6例（50%）。两个分析显示信号模式略低于预设阳性阈值，因此归为阴性。总体上，至少一种FISH探针在6/7例（86%）分析病例中呈阳性。
讨论部分总结：DNSM是一种罕见良性肿瘤，被认为具有施万分化。其组织发生最初存在争议，因为“黏液样神经鞘瘤”这一术语历史上也用于部分现认为属于DNSM的病变，导致与细胞性神经鞘黏液瘤混淆；但Angervall等的超微结构研究确立其神经外胚层起源，后续免疫组化和基因表达研究确认DNSM与细胞性神经鞘黏液瘤是临床和生物学不同的实体。形态学上，DNSM具有高度一致特征，包括多结节结构、纤维间隔、丰富黏液样基质以及呈索状和簇状排列的小而均匀的上皮样细胞，这促使研究人员假设其由复发性遗传改变驱动。与之一致，研究人员在9例中的7例发现相同DPYSL2::CDX1融合。该融合由8号和5号染色体间重排形成，将DPYSL2（8p21.2）外显子13与CDX1（5q32）外显子2连接。DPYSL2编码CRMP2（collapsin response mediator protein 2，塌陷反应介导蛋白2），属于DPYSL/CRMP家族胞质磷蛋白，在发育神经系统中丰富表达，作为Semaphorin-3A信号效应分子，控制生长锥塌陷、轴突导向、神经元极性和微管稳定。CRMP2通常形成同源四聚体，也可与其他CRMP家族成员形成异源四聚体。CRMP与二氢嘧啶酶同源但已失去催化活性；不过，经蛋白水解截短的CRMP可进入细胞核，CRMP3可在核内作为组蛋白H4脱乙酰酶去抑制E2F1驱动转录。CDX1（caudal-type homeobox 1，尾型同源盒1）是调节肠上皮发育和分化的同源域转录因子，在周围神经或施万组织中不表达。该框内转录本编码764个氨基酸的嵌合蛋白，由两个基本完整的模块通过柔性连接区连接：CRMP2完整的二氢嘧啶酶样结构域，包括四聚化界面；以及完整的CDX1同源域，包括DNA结合表面和碱基接触残基。每个伙伴均失去主要调控区：CDX1失去外显子1编码的N端反式激活域，因此DNA结合保留，但尾型蛋白天然调控结构被破坏；CRMP2失去C端尾部，该尾部是微管和货物结合的主要枢纽，也是CDK5/GSK-3β磷酸化调控的主要枢纽，因此嵌合体保留寡聚化核心，但脱离CRMP2经典的磷酸依赖调控。原文提出两个后果：第一，CDX1序列受DPYSL2启动子控制，而后者在神经系统中高度活跃，这可能解释该融合为何出现于推测施万谱系的肿瘤；第二，二氢嘧啶酶样模块驱动组成性多聚化，从而形成携带多个独立、表面暴露CDX1同源域的支架；与内源性CRMP形成混合四聚体可进一步增加同源域呈现的价态和几何多样性。原文推测，这种多聚呈现可能相对于单体野生型CDX1改变染色质靶向，例如通过单个同源域无法达到的亲和力结合简并CDX基序；该模型仍属假设，但CRMP家族蛋白已被证明具有核和染色质修饰活性，提示CRMP衍生支架与转录角色相容。尽管RNA测序一致发现DPYSL2::CDX1融合转录本，FISH仅显示中等敏感性，可能反映探针相对基因组断裂点的位置、断裂分离信号物理分离有限、影响双融合检测的核截断伪影以及严格阳性阈值等技术限制；两个病例显示略低于预设阈值的信号模式。值得注意的是，病例7携带涉及8p21、5q31–q33和5q33的复杂重排，产生经典DPYSL2::CDX1融合以及额外融合转录本，包括框内FZD3::KIF3A融合和相互/相关CD74::AFAP1L1与ATP6V1C1::CD74重排。此类复杂或插入性基因组事件可能改变FISH探针空间关系或产生非典型信号构型，从而降低FISH敏感性。这些发现提示，基于RNA的融合检测是识别DNSM中DPYSL2::CDX1更敏感和可靠的方法。考虑到全面分子检测并非每位病理学家均能平等获得，研究人员认为验证融合特异性抗体可能成为有前景的未来工具。另需注意，复发性CDX1融合已在若干间叶性肿瘤中描述。Nyquist等报道一小系列间叶性软骨肉瘤，其中1例携带IRF2BP2::CDX1融合；约十年后，其中一位共同作者报道第二例具有相同IRF2BP2::CDX1融合的软骨源性肿瘤，该肿瘤与DNSM相似，显示平淡梭形至星形细胞嵌入丰富黏液样间质，但两例均显示明确软骨分化，从而区别于DNSM。IRF2BP2与CDX1或CDX2的融合也见于4例肌上皮肿瘤，均发生于肢端，显示S100和SOX10弥漫共表达；形态上均为平淡梭形细胞增生，常位于黏液样间质中，伴丰富血管，有时见破骨细胞样巨细胞；4例均无软骨分化，且因额外表达角蛋白和SMA而诊断为肌上皮瘤。DNSM与这些肿瘤共享平淡梭形至星形细胞、丰富黏液样间质、S100/SOX10弥漫表达以及常共表达GFAP和EMA等特征，但DNSM通常缺乏角蛋白和SMA表达，且超过半数病例发生于非肢端部位；仍需进一步研究厘清这些肿瘤与DNSM的关系。鉴于免疫表型，DNSM的鉴别诊断集中于神经鞘肿瘤，如施万瘤、神经纤维瘤和较不可能的神经束膜瘤。施万瘤是主要组织学模拟病变，因为两者均弥漫表达S100和SOX10；但施万瘤通常有包膜，缺乏多结节性和纤维间隔，并常含大量玻璃样血管。黏液样间质可见于两者，但多数施万瘤血供丰富，表现为大量玻璃样血管。不过，鉴于施万瘤存在多种形态学变异，且施万瘤中已发现多种基因重排，并且与DNSM具有相同免疫组化谱，确实提出可能相关性的问题；值得注意的是，Dickson等报道1例携带SQSTM1::CDX1融合的混合性神经束膜瘤-施万瘤。神经纤维瘤是常见神经鞘肿瘤，常表现为散发性小真皮丘疹，或在1型神经纤维瘤病背景下表现为更大、更深或结节性肿块；在神经纤维瘤中，施万细胞仅占异质性细胞群的一部分，导致S100和SOX10表达不一；此外，神经纤维瘤通常不是多结节性，而是界限清楚但无包膜的病变，由短卵圆形至梭形细胞杂乱排列组成。神经束膜瘤是另一类可考虑的神经鞘肿瘤，但通常缺乏S100和SOX10表达，且细胞形态不同，由具有长细突起的梭形细胞呈特征性涡旋状排列。细胞性神经鞘黏液瘤是另一关键鉴别诊断，但多数兼有梭形和上皮样细胞，呈显著涡旋状生长；部分至少显示中度细胞学异型性和核分裂活动，通常不见索状结构；重要的是，它们一致缺乏S100和SOX10表达。较少见情况下，具有神经嵴分化的非典型或恶性实体可进入鉴别诊断。黑色素瘤有时伴显著黏液样间质，通常显示S100和SOX10强而弥漫表达，有时可丢失更特异黑色素细胞分化标志物如HMB45或MelanA。上皮样恶性外周神经鞘瘤也显示相似免疫组化谱，可能成为较少接触间叶性肿瘤的病理学家考虑的对象。
研究结论翻译：总之，研究人员的发现确立DPYSL2::CDX1融合为皮肤神经鞘黏液瘤中的复发性分子改变，为这种肿瘤的发病机制提供了新见解。该融合的检测可为形态学具有挑战性的病例提供有价值的诊断辅助。未来需要研究阐明DNSM与其他CDX1融合阳性肿瘤之间的生物学关系。
