手法治疗联合运动疗法对膝骨关节炎患者疼痛与功能附加效应的系统评价与Meta分析

《European Journal of Pain》：Additional Effects of Manual Therapy to Exercise on Pain and Function in Individuals With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

目的：本系统评价旨在分析手法治疗（manual therapy, MT）联合运动疗法（exercise, EX）相较于单纯运动疗法，对膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）患者疼痛、功能及压力疼痛阈值（pressure pain threshold, PPT）的附加效应。 方法：检索六个数据库（MEDLINE、PEDro、EMBASE、CENTRAL、CINAHL及Web of Science），检索时限为建库至2026年5月。两名独立评审人员筛选随机临床试验。采用随机效应模型计算标准化均数差（standardized mean difference, SMD）及95%置信区间（confidence interval, CI）进行Meta分析。本评价已在PROSPERO注册（CRD42024525169），并采用GRADE系统对证据体确定性进行分级。 结果：共纳入29项研究。与单纯运动疗法相比，手法治疗联合运动疗法在即刻（均数差[mean difference, MD] = ?0.53；95% CI = ?0.97至?0.09，证据确定性极低）、短期（MD = ?1.30；95% CI = ?1.74至?0.87，证据确定性极低）及中期（MD = ?0.98；95% CI = ?1.86至?0.10，证据确定性中等）均降低疼痛。功能在短期（SMD = ?0.89；95% CI = ?1.49至?0.29，证据确定性极低）及中期（SMD = ?0.62；95% CI = ?1.13至?0.10，证据确定性极低）亦得到改善。然而，疼痛与功能的长期效应均未观察到显著差异。未发现符合纳入标准、评估压力疼痛阈值（PPT）的相关研究。 结论：手法治疗对运动疗法具有附加效应，但证据确定性为极低至低。手法治疗可作为膝骨关节炎的辅助干预手段，其对疼痛缓解和功能结局似乎具有短期效应，但该效应未能延伸至长期。 意义声明：本系统评价表明，手法治疗在与运动疗法联合时可被视为补充干预手段，其在膝骨关节炎的疼痛缓解和功能结局方面具有即刻、短期及中期效应。手法治疗联合运动疗法可能有助于患者康复过程的起始阶段。然而，其获益似乎未能延伸至长期，提示手法治疗可作为支持运动疗法的策略，尤其在治疗初期阶段。

论文主体内容总结

1 引言

膝骨关节炎（knee osteoarthritis, KOA）是一种退行性疾病，可导致功能下降、关节僵硬和肌力减弱，对生活质量产生负面影响。疼痛、功能障碍及身体活动能力受损是KOA患者的主要主诉。此外，KOA患者可能存在疼痛处理机制改变（即外周和中枢敏化），表现为痛阈降低、敏感性增高，可通过压力疼痛阈值（pressure pain threshold, PPT）进行评估。当前临床实践指南推荐患者教育、运动疗法（exercise, EX）及减重干预（必要时）作为KOA的治疗手段。手法治疗（manual therapy, MT）涵盖多种技术，包括关节松动、关节手法、软组织技术（徒手或器械辅助）、按摩及穴位按压，常作为辅助手段用于慢性肌肉骨骼疾病的疼痛和功能管理。然而，不同指南对MT作为辅助治疗的建议存在显著差异，反映了对现有证据解读的分歧，造成临床不确定性。既往系统评价结果不一致，主要受方法学局限性影响。2022年Cochrane评价认为现有证据不足以确定MT是否在运动疗法之外提供额外获益。自该评价以来，约22项新的随机临床试验已发表，可能对现有证据产生有意义更新。此外，MT联合EX对伤害性敏化的影响在KOA中尚未被研究。因此，本系统评价旨在综合MT联合EX相较于单纯EX对KOA患者疼痛、功能及PPT的附加效应证据，涵盖即刻、短期、中期及长期时间点。

2 方法

本系统评价遵循PRISMA 2020声明，方案已在PROSPERO前瞻性注册（CRD42024525169）。检索策略覆盖六个数据库（MEDLINE/PubMed、PEDro、EMBASE、CENTRAL、CINAHL及Web of Science），无语言限制，检索截止至2026年5月26日。两名独立评审人员筛选标题和摘要，随后评估全文符合条件性，分歧通过与第三名评审人员协商解决。纳入标准包括：随机对照试验设计；诊断为KOA或KOA与髋骨关节炎混合人群；干预涉及基于IFOMPT定义的MT技术与EX联合；对照组接受与干预组相同的EX但不含MT；评估疼痛强度（数值量表）、自我报告功能（WOMAC）或PPT；结局评估时间点为干预后即刻、4周内（短期）、4周至6个月（中期）及6个月以上（长期）。排除标准包括：参与者患有其他风湿性疾病或其他关节疾病、曾接受膝或髋关节手术，以及以摘要、方案、会议论文、海报或未发表数据形式存在的研究。方法学质量采用PEDro量表评估，分为低质量（<4）、可接受质量（4–5）、良好质量（6–8）和优秀质量（9–10）。两名独立评审人员使用标准化Excel表格提取数据。Meta分析采用Review Manager（RevMan 5.4.1）软件，对使用相同工具测量的结局计算均数差（mean difference, MD），对使用不同工具或单位的结局计算标准化均数差（standardized mean difference, SMD），均计算95%置信区间（confidence interval, CI）。效应量分类依据Cohen标准。临床相关性采用最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）评估。异质性通过χ²检验和I²值分析。证据确定性采用GRADE方法评估，从五个领域进行降级：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。根据统计异质性程度，采用随机效应模型或固定效应模型估计平均效应量，并进行敏感性分析（移除高偏倚风险研究或离群值）。

3 结果

3.1 研究选择：初步检索获得3973条记录，其中22项符合纳入标准。另从既往系统评价中人工识别7项研究，最终共纳入29项研究，总样本量2289名参与者。两项研究包含KOA（n = 113）和髋骨关节炎（n = 93）混合人群。29项研究中，27项为随机对照试验，2项为试验性随机对照试验。28项以英文发表，1项以西班牙语发表。

3.2 干预措施描述：最常用的MT技术为关节松动和动态关节松动术（25项研究）；软组织技术（徒手和器械软组织操作、按摩、穴位按压）在10项研究中被应用；关节手法（含或不含冲击）在5项研究中被应用。22项研究（76%）由治疗师实施MT，3项研究（11%）为自我实施，4项研究（13%）未报告实施方式。治疗时长在16项研究（55%）中未报告，已报告的研究平均每次约50分钟（范围30分钟至2小时）。MT频率在不同研究中存在差异。

3.3 方法学质量：纳入研究的方法学质量平均分为6分。得分最低的项目为参与者和治疗师盲法（仅55%的研究实施），意向性治疗分析和分配隐藏分别在65%的纳入研究中实施。

3.4 主要结局结果：疼痛强度和功能分别依据数值量表和WOMAC进行分析，所有Meta分析均采用随机效应模型。疼痛强度方面：即刻效应纳入3项研究，结果支持MT的附加效应（MD = ?0.49；95% CI = ?0.92至?0.06；I² = 0%），证据确定性极低；短期效应纳入15项研究，结果支持MT附加效应（MD = ?1.28；95% CI = ?1.71至?0.84；I² = 68%），证据确定性极低，敏感性分析排除1项离群研究后结果仍相似（MD = ?1.30；CI = ?1.74至?0.87；I² = 70%）；中期效应纳入8项研究，结果支持MT附加效应（MD = ?0.98；95% CI = ?1.86至?0.10；I² = 96%），证据确定性低，敏感性分析排除1项高偏倚风险研究后结果仍相似（MD = ?0.95；CI = ?2.07至0.17；I² = 97%）；长期效应纳入4项研究，结果不支持MT附加效应（MD = 0.15；95% CI = 0.01至0.29；I² = 0%），证据确定性中等。功能方面：短期效应纳入8项研究，结果支持MT附加效应（SMD = ?0.83；95% CI = ?1.38至?0.29；I² = 83%），证据确定性极低，敏感性分析排除2项高偏倚风险研究后结果仍相似（MD = ?0.88；CI = ?1.34至?0.43；I² = 65%）；中期效应纳入7项研究，结果支持MT附加效应（SMD = ?0.56；95% CI = ?1.04至?0.07；I² = 83%），证据确定性极低；长期效应纳入4项研究，结果显示干预间无差异（SMD = ?0.09；95% CI = ?0.34至0.17；I² = 51%），证据确定性极低。PPT方面：未发现符合纳入标准、评估MT联合EX对KOA患者PPT影响的研究。

3.5 次要结局结果：TUG测试中期分析纳入5项研究，结果显示干预间无差异（MD = ?1.73；95% CI = ?3.73至0.28；I² = 79%），证据确定性极低；长期分析纳入4项研究，结果显示无差异（MD = 0.27；95% CI = ?0.29至0.83；I² = 63%），证据确定性极低。40米快速步行测试中期分析纳入2项研究，结果显示无差异（MD = ?0.66；95% CI = ?1.81至0.48；I² = 97%），证据确定性极低；长期分析纳入4项研究，结果显示无差异（MD = 0.96；95% CI = ?1.27至3.19；I² = 78%），证据确定性极低。6分钟步行测试（6MWT）短期分析纳入3项研究，结果显示无差异（MD = 29.04；95% CI = ?11.89至69.98；I² = 67%），证据确定性极低；中期分析纳入2项研究，结果显示无差异（MD = 19.22；95% CI = ?31.40至69.84；I² = 0%），证据确定性极低。爬楼梯测试短期分析纳入2项研究，结果显示无差异（SMD = ?1.22；95% CI = ?3.52至1.09；I² = 86%），证据确定性极低。本体感觉短期分析纳入2项研究，结果显示无差异（SMD = ?0.28；95% CI = ?0.64至0.08；I² = 64%），证据确定性极低。30秒椅子坐立测试长期分析纳入4项研究，结果显示无差异（MD = ?0.10；95% CI = ?0.23至0.04；I² = 0%），证据确定性低。

3.6 发表偏倚：仅短期疼痛强度结局纳入≥10项研究，故仅对此结局生成漏斗图进行目视检查。漏斗图未显示明显不对称模式，多数研究围绕合并效应估计相对对称分布，提示发表偏倚可能性较低。

4 讨论与结论

本系统评价旨在综合MT联合EX相较于单纯EX对KOA患者疼痛强度、功能及PPT的附加效应。29项纳入研究表明，MT联合EX在即刻、短期和中期疼痛强度方面优于单纯EX；功能方面，联合干预在短期和中期优于单纯EX。其他比较未见显著组间差异，长期疼痛强度除外，提示MT联合EX无附加效应。本评价较既往系统评价新增12项研究。研究结果强化了既往系统评价关于短期疼痛效应的结论，但与2022年Cochrane评价的发现相矛盾。中期效应方面，纳入8项研究，改善了MT对EX疼痛强度附加效应的证据，但结果需谨慎解读，因证据确定性为极低至中等。研究还评估了干预的即刻效应，这是既往评价通常未涉及的结局。短期效应可能涉及MT的神经生理机制及疼痛缓解感知，有利于患者初始参与治疗计划。中期效应方面，联合干预组疼痛和功能显著改善，但基于表现的功能测试未显示统计学显著差异，可能与研究数量有限和样本量较小有关。长期结局证据仍然有限，仅纳入4项研究，其中3项来自同一研究团队，且1项大型研究（倾向于单纯EX）在分析中权重较大。PPT方面，因符合纳入标准的研究缺失而无法进行分析。本系统评价的局限性包括：纳入研究的方法学质量参差不齐，多数证据确定性为极低至低；MT技术类型、剂量和频率存在异质性；部分研究未报告关键数据且无法获取。总体而言，MT可作为KOA的辅助干预手段，在疼痛缓解和功能结局方面提供短期效应，但获益不延伸至长期。未来需要更多高质量、独立开展的长期试验，以明确MT联合EX的长期效应。