《European Journal of Pain》：Pre-Exercise Conditioned Pain Modulation Is Associated With Exercise-Induced Hypoalgesia in Patients With Painful Rotator Cuff Tears
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背景：运动诱发痛觉减退（exercise-induced hypoalgesia, EIH）是一种公认的现象，但其幅度因个体和临床状况而异。在肩袖撕裂（rotator cuff tear, RCT）患者中，手臂上举过程中的运动诱发疼痛是直接与功能受限相关的关键
背景：运动诱发痛觉减退（exercise-induced hypoalgesia, EIH）是一种公认的现象，但其幅度因个体和临床状况而异。在肩袖撕裂（rotator cuff tear, RCT）患者中，手臂上举过程中的运动诱发疼痛是直接与功能受限相关的关键症状，这使得EIH具有特别重要的临床意义。本研究旨在探讨通过条件性疼痛调节（conditioned pain modulation, CPM）评估的运动前内源性疼痛抑制能力是否与疼痛性RCT患者的EIH幅度相关。
方法：30例有症状的RCT患者进行了25分钟中等强度固定自行车运动。在运动前和运动后立即评估主动肩关节屈曲过程中的运动诱发疼痛以及患侧三角肌、对侧三角肌和对侧胫骨前肌的压力痛阈（pressure pain threshold, PPT）。干预前采用袖带测痛法（cuff algometry）评估CPM。
结果：运动后观察到运动诱发疼痛显著减轻（中位数减少：21.0 [9.0–35.0] mm，p < 0.001，r = 0.83），同时所有部位的PPT均升高（p < 0.05）。CPM效率与运动后疼痛减轻之间存在中等程度的相关性（ρ = 0.56，p = 0.002）。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）分析确定了检测EIH应答者的CPM临界值为4.05 kPa（曲线下面积AUC = 0.917）。
结论：在疼痛性肩袖撕裂患者中，中等强度有氧运动后观察到具有临床意义的运动诱发疼痛减轻。运动前CPM效率越高，运动后疼痛减轻越明显，提示内源性疼痛抑制功能可能促成运动后即刻疼痛反应的个体间差异。
意义陈述：本研究证明，运动前条件性疼痛调节（CPM）与肩袖撕裂患者运动诱发痛觉减退的幅度相关。与既往主要关注实验性疼痛敏感性的研究不同，研究人员证明了运动诱发疼痛的临床意义减轻以及压力痛阈的广泛升高。这些发现将运动前CPM确定为运动后即刻镇痛反应个体差异的潜在标志物，并为未来基于机制的运动干预分层提供了基础。
肩袖撕裂（rotator cuff tear, RCT）是肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，尤其在老年人中。患者在上举手臂时常出现运动诱发疼痛（movement-evoked pain），这一症状直接限制日常活动。运动康复是RCT保守治疗的重要组成部分，但运动诱发疼痛本身可能妨碍患者完成治疗性锻炼，从而影响康复效果。运动诱发痛觉减退（exercise-induced hypoalgesia, EIH）指运动后疼痛敏感性或强度降低的现象，既往研究证实有氧及抗阻运动均可诱发EIH，但该效应在个体间差异显著，尤其是在慢性骨骼肌肉疼痛人群中常表现为减弱或缺如。条件性疼痛调节（conditioned pain modulation, CPM）是评估内源性疼痛抑制功能的经典实验范式，有学者推测其可能参与EIH的个体差异，但既往证据多来自健康人或下肢疾病患者，肩袖撕裂患者中是否存在类似关联尚不清楚。因此，本研究拟在等待手术修复的疼痛性RCT患者中检验运动前CPM效率与EIH幅度之间是否存在关联。
研究人员自2020年5月至2023年3月在日本高知医科大学医院连续纳入43例有待手术修复的症状性RCT患者，最终入组30例，全部经磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）确诊为全层撕裂，并排除了认知障碍、严重心血管疾病、既往肩部手术史及其他骨骼肌肉或系统性炎症疾病。干预采用25分钟中等强度固定自行车运动，目标强度为50%–55%心率储备。主要测量指标包括：运动前后用测角仪评估主动肩关节屈曲活动度（range of motion, ROM）；用100 mm视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）评估运动诱发疼痛；用手持测痛计测量患侧三角肌、对侧三角肌和对侧胫骨前肌的压力痛阈（pressure pain threshold, PPT）；运动前采用袖带测痛法（cuff algometry）评估CPM，通过计算条件刺激前后疼痛检测阈（pain detection threshold, PDT）差值得出CPM效率。同时收集中央敏化量表（Central Sensitization Inventory, CSI）、疼痛灾难化量表（Pain Catastrophizing Scale, PCS）和美国肩肘外科医师评分（American Shoulder and Elbow Surgeons score, ASES）。统计方法包括Wilcoxon符号秩检验、Spearman相关分析、偏相关分析及受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线分析。
研究结果分多个方面呈现。在肩关节活动度方面，运动后主动肩关节屈曲ROM显著改善，中位数改善15.5°，效应量r=0.62，且不同撕裂大小（小到中度与大到巨大）的患者均有改善。在运动诱发疼痛方面，运动后VAS评分显著下降，中位数从运动前41.0 mm降至运动后20.0 mm，中位数减少21.0 mm（p<0.001，r=0.83），90%的患者出现了疼痛减轻。在压力痛阈方面，所有三个测量部位（患侧三角肌、对侧三角肌、对侧胫骨前肌）的PPT在运动后均显著升高，效应量分别为0.59、0.61和0.72，提示EIH并不局限于局部，而是广泛涉及对侧及远端区域。在条件性疼痛调节方面，76.7%的患者在条件刺激下PDT升高，说明多数患者保留了内源性疼痛抑制能力。在EIH与CPM的关联方面，Spearman相关分析显示CPM效率与EIH幅度呈中等正相关（ρ=0.56，p=0.002）；年龄与CPM效率及EIH幅度均无显著相关，年龄校正后二者的关联仍然存在（偏相关r=0.413，p=0.029）；排除服用曲马多-对乙酰氨基酚复方制剂的4例患者后，结果也基本不变（ρ=0.53，p=0.005）。在EIH应答者的截断值方面，ROC分析显示CPM效率可有效区分EIH应答者（应答定义为运动诱发疼痛减少≥14 mm，相当于既往报道的最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）），曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.917，最佳截断值为4.05 kPa，敏感性为88.2%，特异性为91.7%；以20 mm和25 mm作为替代应答阈值时，AUC分别为0.853和0.683。
在讨论中，研究人员指出该关联与既往在健康个体及膝骨关节炎患者中的发现一致，支持内源性疼痛抑制功能可能是EIH个体差异的重要来源。与膝骨关节炎相比，RCT的疼痛通常更局限、病程更短，这可能有利于保留EIH，但尚需跨疾病直接比较。EIH的机制是多因素的，除内源性疼痛抑制外，还涉及内源性阿片和大麻素信号系统。本研究的独特之处在于，不仅测量了实验性压力痛阈，还评估了具有临床意义的运动诱发疼痛和肩关节活动度，从而更贴近实际临床结局。临床角度上，运动前CPM评估可能有助于识别那些更可能从运动康复中获益的术前患者，并为未来机制导向的康复策略提供依据。研究人员同时承认局限性：样本量较小、单中心设计、仅观察即刻反应且无阴性对照，因此不能完全排除回归均值、习惯化、期望效应及既往CPM测试顺序的影响，结果应理解为“关联”而非“运动特异性镇痛”的因果证据。此外，实际运动强度未定量记录，药物残余效应也难以完全排除。
本研究的结论是：在等待肩袖修复手术的疼痛性RCT患者中，运动前CPM效率越高，中等强度有氧运动后的疼痛减轻程度越大。因此，运动前CPM评估可能有助于识别更可能从运动康复中获益的患者。未来仍需要设立对照组的研究来确认运动特异性的镇痛效果。
