《Medicina Clínica》：Overview of breast cancer screening in Spain and its impact on mortality: An ecological study examining temporal trends (2000–2023)
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背景：乳腺癌死亡率仍是一个公共卫生问题。西班牙的筛查项目已较为完善，但在组织和参与方面存在地区差异。
目标：描述各自治区（autonomous communities）筛查特征、参与水平与乳腺癌死亡率之间的关系。
方法：一项生态学和时间趋势研究（eco
背景：乳腺癌死亡率仍是一个公共卫生问题。西班牙的筛查项目已较为完善，但在组织和参与方面存在地区差异。
目标：描述各自治区（autonomous communities）筛查特征、参与水平与乳腺癌死亡率之间的关系。
方法：一项生态学和时间趋势研究（ecological and time-trend study）（2000–2023）。分析单元：17个自治区，以及Ceuta和Melilla合并分析（n=18）。考虑以下特征：社会经济背景（socioeconomic context）、医疗系统（healthcare system）、项目组织（programme organisation）以及乳腺X线摄影参与率（mammogram uptake，基于人群调查）。结局变量：50–69岁和≥70岁女性的年龄标化死亡率（age-standardised mortality rates）。采用非参数检验（non-parametric tests）进行简单关联分析，并采用joinpoint回归（joinpoint regression）分析时间趋势。
结果：死亡率呈总体下降趋势（2000–2023），自2007年起下降放缓，存在地区差异，且≥70岁女性死亡率更高。多数地区乳腺X线摄影参与率超过70%，但自2017年起呈急剧下降趋势。双变量分析（bivariate analysis）显示，较低死亡率与较高乳腺X线摄影参与率和更有利的社会经济背景相关。项目的组织特征与死亡率差异较小。
结论：尽管乳腺癌死亡率有所下降，但不利的社会经济背景和乳腺X线摄影参与率下降可能减缓了下降趋势。死亡率向更老年年龄组转移将在未来数年对医疗系统构成挑战。应处理结构性决定因素（structural determinants），加强预防服务和筛查项目，以减少地区差异。
研究背景：乳腺癌死亡率仍是公共卫生问题。西班牙乳腺癌筛查项目自1990年开始实施，至2000年代初多数地区实现全覆盖，但自治区在目标年龄、组织特征和参与率方面存在差异。筛查参与率近年下降，2023年低于推荐的70%目标。既往研究指出，早期发现和治疗可及性的地区差异与社会经济因素和医疗系统基础设施有关。社会健康决定因素（social determinants of health, SDH）框架将结构性决定因素（社会经济和政治背景、不平等轴）与中介决定因素和医疗系统作用联系起来。癌症全程中的社会差异可表现为健康不公平。现有在西班牙当前背景下分析筛查与死亡率关系的研究较少。因此，研究人员旨在描述过去20年各自治区乳腺癌筛查项目特征、参与率与死亡率之间的关系。
关键技术方法：采用生态学与时间趋势研究设计，分析单元为18个行政区：17个自治区及Ceuta和Melilla合并。数据来源包括INE、INCLASNS、Red de Programas de Cribado de Cáncer、国家健康调查/欧洲健康调查西班牙版，以及2000–2023年死亡统计微数据、连续人口登记和年度普查。结局为50–69岁和≥70岁女性乳腺癌年龄标化死亡率（age-standardised mortality rate, ASMR），按2013欧洲标准人口直接法标化，并以三年期稳定。关联分析用Spearman相关、Mann–Whitney U和Kruskal–Wallis检验；时间趋势用joinpoint回归估计年度百分比变化（annual percentage change, APC）和平均年度百分比变化（average annual percentage change, AAPC）。显著性阈值p<0.05。
研究结果：
1. Characteristics of breast cancer screening programmes（乳腺癌筛查项目特征）：通过描述性分析发现，研究期间所有分析地区均实施基于人群的筛查项目；多数地区仅通过信件邀请，覆盖人群多来自健康卡数据库，目标年龄多为50–69岁。按项目组织特征分层后，死亡率水平和趋势差异较小，多数类别四分位距（interquartile range, IQR）重叠，关联p值均>0.05。
2. Regional contextual characteristics（地区背景特征）：通过描述性统计发现，风险贫困或社会排斥率（at-risk-of-poverty or social exclusion rate, AROPE）呈持续南北梯度，多数地区相对增加；低教育程度女性比例下降，北部指标更有利。卫生支出总体增加，但Andalucía和Madrid最低且增幅最小；多数地区每千居民初级卫生保健（primary health care, PHC）医生比例低于1，仅Castilla y León例外，并呈轻微相对增加。
3. Level of participation in breast cancer screening（乳腺癌筛查参与水平）：通过时间趋势分析发现，多数地区中位乳腺X线摄影参与率超过70%；但总体参与率下降，Madrid和Catalu?a的AAPC降幅最大。Asturias、Cantabria、Catalu?a、Madrid和西班牙整体在2017年出现joinpoint，此后下降加速。
4. Breast cancer mortality rates（乳腺癌死亡率）：通过ASMR及趋势分析发现，所有地区≥70岁女性ASMR高于50–69岁。50–69岁最高率见于Ceuta和Melilla、Andalucía和Asturias；≥70岁最高率见于Canarias和Baleares。总体死亡率下降，但Ceuta和Melilla（50–69岁）及La Rioja（≥70岁）例外。50–69岁在Andalucía（2016）、Castilla-La Mancha（2010）、Catalu?a（2010）及西班牙整体（2007）出现显著joinpoint，之后下降放缓；≥70岁joinpoint后趋势更异质。
5. Relationship between breast cancer screening programme characteristics, participation rates, socioeconomic context and mortality（筛查项目特征、参与率、社会经济背景与死亡率的关系）：通过Spearman相关、Mann–Whitney U/Kruskal–Wallis检验及图形多维分析发现，较高AROPE和较高低教育女性比例与较高死亡率相关（50–69岁：ρ=0.54，95% CI：0.09–0.80；ρ=0.55，95% CI：0.11–0.81），并与较低乳腺X线摄影参与率相关（ρ=?0.49，95% CI：?0.78–?0.03；ρ=?0.51，95% CI：?0.79–?0.06）；中位乳腺X线摄影参与率与ASMR呈中度负相关（50–69岁：ρ=?0.54，95% CI：?0.80–?0.11；≥70岁：ρ=?0.49，95% CI：?0.77–?0.05）。项目年龄和PHC医生增加与乳腺X线摄影参与率呈中至强正相关（ρ=0.63，95% CI：0.23–0.85；ρ=0.62，95% CI：0.22–0.84）。中位卫生支出与死亡率呈弱负相关。图形分析显示四种模式，其中“最差情况”以高于西班牙死亡率和较低参与率为特征，主要见于社会经济背景不利地区，如Ceuta和Melilla、Andalucía、Canarias、Baleares和Extremadura；“最佳情况”以低于西班牙死亡率和高参与率为特征，见于Navarra、País Vasco、Castilla-La Mancha和Galicia等。趋势分析显示，社会经济背景有利和参与率较高地区死亡率下降更大。
讨论部分总结：研究人员报告两个主要发现：2000–2023年西班牙乳腺癌死亡率总体下降，但同期筛查参与率也下降；地区层面死亡率与乳腺X线摄影参与率呈反向关系，与社会经济背景呈直接关系。西班牙乳腺癌死亡率在欧洲较低且降幅较大，下降始于1991–1995年，2007年左右降速放缓。不同地区和年龄组模式不同，可能与筛查项目先覆盖年轻队列、治疗进步、预期寿命增加和老年女性人口增加有关。死亡率随乳腺X线摄影参与率增加而下降，但50–69岁死亡率下降放缓先于或伴随2017年参与率下降，提示筛查参与之外因素、治疗进步、遗传咨询和检测以及不平等的作用。经济危机和紧缩措施对医疗系统及筛查项目的影响不均，Andalucía是突出例子。卫生支出与死亡率关系不显著，应谨慎解释。参与率在2017年出现joinpoint，可能反映参与饱和和预防保健系统累积削弱，并早于COVID-19大流行后参与率急剧下降。项目组织特征关联不显著。初级保健在筛查参与中具有信息、解释、提醒、鼓励和引导作用。区域模式显示社会经济背景和参与率共同影响死亡率负担，并涉及已知乳腺癌危险因素的地理分布。局限包括生态学设计、生态谬误、自治区层面不能反映全域复杂现实、缺少公开细分的多学科人员数据、自报调查作为参与代理、死亡率统计未含肿瘤分期、数据非随机抽样导致不确定性可能更大等。
研究结论翻译：总之，除了提供西班牙乳腺癌死亡率的更新概况外，本研究的科学附加值在于在社会健康决定因素框架内进行为期20年的综合趋势分析。通过评估筛查特征以及地区医疗系统和社会经济指标，研究人员提供了乳腺癌死亡率的长期地区公平视角，提请注意必须针对健康不平等的结构性决定因素采取行动，以应对西班牙乳腺癌这一公共卫生挑战。尽管由于研究设计，结果应谨慎解释，但死亡率虽已下降，仍有因素减缓了这一下降，尤其是社会经济背景和乳腺X线摄影参与率下降。此外，死亡率向老年年龄组转移意味着晚年疾病负担增加，对生活质量和多病共存产生显著影响。这使得近期国家卫生服务组合修改、将乳腺癌筛查扩大到所有地区74岁尤其相关。参与率持续下降，加之COVID-19大流行影响、当前机构信任危机和等待名单，可能危及国家卫生服务癌症战略目标并影响死亡率。因此，未来数年继续监测参与率和死亡率趋势将是有益的。在这方面，获取所有地区筛查项目的高质量公开信息，对于开展充分的公共卫生监测至关重要。为降低乳腺癌疾病负担，需要加强预防和危险因素管理，同时也需要调整医疗服务以减少地区间不平等。最终，必须通过加强初级保健和公共卫生服务来应对地区社会经济差异，纠正一些地区历史性资金不足，并确保为乳腺癌筛查项目分配持续且充足的资源。
