《The Lancet Global Health》：Global, regional, and national burden of exposure to chewing tobacco, 1990–2023: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2023
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背景：暴露于咀嚼烟草（chewing tobacco）是已知健康风险因素，但在全球烟草控制努力中较吸烟受到更少关注。随着将咀嚼烟草使用与不良健康联系起来的证据基础增长，必须密切追踪咀嚼烟草使用变化，将其与其他形式无烟烟草（smokeless tobacco）区
背景：暴露于咀嚼烟草（chewing tobacco）是已知健康风险因素，但在全球烟草控制努力中较吸烟受到更少关注。随着将咀嚼烟草使用与不良健康联系起来的证据基础增长，必须密切追踪咀嚼烟草使用变化，将其与其他形式无烟烟草（smokeless tobacco）区分开，并追踪与其使用相关的估计负担。这些数据对于帮助政策制定者识别和避免与这些危险产品相关的健康负担至关重要。
方法：研究人员作为全球疾病负担、伤害和风险因素研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, GBD）2023的一部分，估计了204个国家和地区15岁及以上个体按年龄和性别的咀嚼烟草使用流行率及归因健康负担，以生成1990–2023年时间估计。研究人员利用覆盖全球188个国家的任何无烟烟草产品使用自我报告调查数据来为咀嚼烟草使用估计提供信息。此外，研究人员使用证据负担（burden of proof）方法进行系统综述和荟萃分析，以生成相关相对风险。这些估计共同作为输入，生成特定病因、地点、年龄、性别和年份的人群归因分数以及由此产生的归因健康负担测量。
结果：2023年，估计全球有2.41亿（95%不确定性区间[uncertainty interval, UI] 1.65–3.55亿）咀嚼烟草使用者，15岁及以上个体中流行率为3·9%（95% UI 2·7–5·8）。消费集中在南亚，印度拥有所有男性咀嚼烟草使用者的64·3%（56·1–71·8）和所有女性使用者的54·8%（47·1–62·4）。孟加拉国紧随其后，分别占所有男性和女性咀嚼烟草使用者的7·6%（6·0–9·6）和19·0%（14·5–24·6）。全球使用在较大年龄达到峰值，60–64岁人群流行率为5·1%（3·2–8·0）。2023年，咀嚼烟草使用与25.1万例死亡（14.9–38.9万）相关，其中15.2万例（9.62–23.5万）发生在男性，9.97万例（5.32–16.4万）发生在女性。当加上伤残所致生命年损失时，2023年归因于咀嚼烟草使用的总负担为648万（396–991万）伤残调整生命年（disability-adjusted life-year, DALYs）。该负担相当于每10万男性133·5（85·8–201·8）DALYs和每10万女性66·9（35·6–109·9）DALYs。归因于咀嚼烟草的负担与六种结局相关，其中最大的是卒中（每10万人归因于咀嚼烟草55·9 [29·0–92·9] DALYs），其次是唇和口腔癌（每10万人17·4 [11·3–24·3] DALYs）。然而，潜在流行病学证据从中等到弱。
解释：研究人员观察到咀嚼烟草使用流行率随时间几乎没有变化，伴随着相关死亡和残疾负担增长。卒中和头颈部癌症负担在南亚最重。咀嚼烟草仍然是公共卫生关注中研究不足的风险因素，需要WHO烟草控制框架公约（WHO Framework Convention on Tobacco Control）签署国在减少其他烟草产品危害努力之外，加大减少暴露的努力。
资金：Bloomberg Philanthropies and Gates Foundation.
论文解读
研究背景与问题：烟草使用包括吸食、无烟和吸入烟草，仍是全球过早发病和死亡的主要可改变风险因素。咀嚼烟草（chewing tobacco）是一类不经燃烧、通过口腔黏膜直接吸收尼古丁和致癌亚硝胺的咀嚼型烟草制品，其使用集中在南亚和东南亚，但并不限于该地区。与吸烟相比，咀嚼烟草在全球烟草控制研究和政策中受到较少关注。既往研究大多将无烟烟草（smokeless tobacco）作为总体类别评估，未能分离咀嚼烟草的独特疾病负担；例如，2006年研究将无烟烟草总体与470万伤残调整生命年（disability-adjusted life-year, DALYs）损失和204 309例缺血性心脏病死亡相联系，2015年研究估计113个国家中2010年无烟烟草导致170万DALYs损失和62 283例口腔、咽和食管癌死亡，2020年更新研究覆盖127个国家并显示2017年负担加重。至目前，唯一区分咀嚼烟草与非咀嚼无烟烟草的全球研究是全球疾病负担、伤害和风险因素研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study, GBD）。2024年一项荟萃分析重新评估了咀嚼烟草与健康结局关联的证据强度，确认咀嚼烟草是独特且重要的健康风险，并使更稳健的疾病负担估计成为可能。基于此，研究人员在GBD 2023比较风险评估框架中，将咀嚼烟草作为全球健康风险因素，估计204个国家和地区1990–2023年按年龄和性别的归因疾病负担；该研究发表于《The Lancet Global Health》。其意义在于，这是迄今按年龄、性别和时间开展的最大、最全面的咀嚼烟草负担分析，利用更新相对风险、新风险–结局关联和国家代表性调查数据，为识别高风险地区、制定监管和预防策略提供依据。
关键技术方法：研究人员使用GBD比较风险评估框架，估计咀嚼烟草暴露患病率、相对风险（relative risk, RR）和人群归因分数（population-attributable fraction, PAF）。暴露数据来自全球健康数据交换中188个国家的自我报告调查，共799项调查，75%来自低收入和中等收入国家，包括103项新来源和19项2019年之后调查；数据映射为任何当前无烟烟草使用（n=711）、咀嚼烟草产品（n=229）或非咀嚼产品（n=200），非咀嚼数据用于解析无烟烟草中咀嚼与非咀嚼分布，最终采用时空高斯过程回归（spatiotemporal Gaussian process regression, ST-GPR）生成年龄、性别、地点和年份估计。风险估计来自PubMed、Global Index Medicus和Web of Science 1970年1月1日至2023年1月30日系统综述，筛选4591条记录，纳入111篇出版物和103项队列或病例对照研究，并用证据负担（burden of proof）荟萃分析方法生成RR。PAF随后乘以各结局DALYs和死亡估计，得到归因负担。
研究结果
患病率（Prevalence）：通过调查数据和ST-GPR估计，2023年全球有2.41亿（95%不确定性区间[uncertainty interval, UI] 1.65–3.55亿）咀嚼烟草使用者，15岁及以上人群患病率为3·9%（95% UI 2·7–5·8）。男性患病率5·4%（3·9–7·5）高于女性2·5%（1·4–4·2）。南亚使用人数最多，15岁及以上人群患病率14·6%（10·2–20·9）；印度有1.05亿（79·4–139）男性使用者和4290万（23·4–72·6）女性使用者，孟加拉国和巴基斯坦次之。男性年龄标化患病率最高为尼泊尔30·6%（22·4–40·2），其次为帕劳23·6%（13·5–36·9）、不丹20·4%（12·8–30·7）和孟加拉国20·9%（17·1–25·7）；女性最高为帕劳25·5%（13·8–40·8）和孟加拉国26·3%（17·7–36·9）。全球使用从20–24岁起上升，60–64岁达峰值5·1%（3·2–8·0）；南亚男性在60–64岁最高为27·3%（17·3–40·2），女性则80岁以上最高为21·8%（12·9–33·7）；孟加拉国30岁以上各年龄组女性患病率高于男性，80岁以上女性55·7%（40·1–71·4）超过男性26·8%（16·4–40·4）两倍以上。1990–2023年，全球使用者数量非显著增加9070万（–2670万至2.20亿），无国家显著下降，24个国家显著增加；孟加拉国绝对增加最多，为1500万（495万–2520万），全球年龄标化患病率变化为–7·7%（–49·8至88·4）。
归因负担（Attributable burden）：通过PAF与各结局死亡和DALYs相乘估计，2023年咀嚼烟草导致25.1万例死亡（95% UI 14.9–38.9万），其中男性15.2万例（9.62–23.5万），南亚约21.0万例（12.8–31.8万）；南亚驱动全球归因死亡增加，男性增加134·2%（38·7–321·0），女性增加133·0%（19·8–317·1），但全球年龄标化死亡率基本未变。超过90%的男女咀嚼烟草相关死亡集中在印度、孟加拉国、巴基斯坦、中国、泰国、美国、缅甸、尼泊尔、马达加斯加、斯里兰卡、菲律宾和印度尼西亚。2023年归因生命损失年为617万（376–937万），较1990年增加115·6%（21·6–276·3）；伤残生存年为30.7万（16.4–56.8万），增加128·1%（29·3–305·9）。合计DALYs为648万（396–991万），相当于每10万男性133·5（85·8–201·8）DALYs和每10万女性66·9（35·6–109·9）DALYs；南亚年龄标化DALY率最高，男性611·1（402·3–903·0）/10万，女性349·4（188·7–564·8）/10万。与多数烟草风险因素不同，32个国家女性归因DALY率高于男性，柬埔寨和孟加拉国差距最大；孟加拉国DALY率最高，占全球女性归因DALYs的19·9%（14·4–25·9）和男性10·0%（6·8–13·7）。全球年龄标化DALY率自1990年以来无显著变化，但归因DALYs数量增加116·2%（22·1–277·7）。归因负担通过六种健康结局体现：唇和口腔癌（lip and oral cavity cancer）、喉癌（laryngeal cancer）、鼻咽癌（nasopharyngeal cancer）、其他咽癌（other pharyngeal cancer）、食管癌（oesophageal cancer）和卒中（stroke）；这些关联在证据负担分析中为二星和一星风险–结局对，对应中等和较弱证据。全球卒中贡献最大，为每10万人55·9（29·0–92·9）DALYs；虽仅占全球卒中DALYs的2·4%（1·2–3·8），但在南亚占9·2%（4·9–14·8）。唇和口腔癌为每10万人17·4（11·3–24·3）DALYs，占全部唇和口腔癌DALYs的17·3%（12·2–23·3）。其余依次为食管癌11·5（7·8–20·2）、其他咽癌6·7（3·8–11·6）、喉癌6·0（3·4–10·5）和鼻咽癌2·6（1·3–4·2）DALYs/10万；这些归因DALYs占各病因DALYs的5%–14%。南亚头颈部癌症归因比例更高，唇和口腔癌为30·5%（21·9–41·5），食管癌为18·4%（11·5–26·7）；南亚男性唇和口腔癌归因DALY率117·4（73·8–168·0）/10万高于女性53·4（31·8–82·3）/10万，喉癌和其他咽癌男性率分别为女性9倍和5倍。
讨论部分总结：讨论指出，与过去数十年WHO烟草控制框架公约（WHO Framework Convention on Tobacco Control, FCTC）下吸烟控制取得的进展不同，咀嚼烟草未呈现同等进展。尽管按FCTC第9条和第10条等已引入多种政策，但政策实施和执行仍存在明显缺口；例如印度2012年依据《食品安全和标准法》禁止gutkha，但该产品仍以替代形式在市场上可得，孟加拉国、印度和巴基斯坦的标签和包装立法常被违反。税收政策已在包括孟加拉国在内的高流行国家实施，但行业干扰立法、调整销售策略规避监管和执行不一致，使咀嚼烟草产品仍可负担和可得。与既往报告乐观趋势的研究不同，本研究报告的患病率和负担趋势强调持续和加强政策干预的紧迫性。南亚作为咀嚼烟草流行中心，深植传统导致文化正常化，使用者可能对健康警告和广告禁令反应有限；农村和低收入人群患病率更高，需针对特定亚人群制定政策。性别和年龄差异也重要：32个国家女性DALY率高于男性，提示性别相关因素；在南亚，咀嚼烟草对女性可能比吸烟更具社会可接受性。结果提示需在早期预防起始，并针对较广年龄谱制定戒烟策略。GBD 2023首次纳入咀嚼烟草相关的额外健康结局；卒中占最大DALYs，其次为唇和口腔癌和食管癌；南亚超过8%的卒中DALYs归因于咀嚼烟草，机制包括升高血压、损害血管内衬和加剧代谢功能障碍；印度唇和口腔癌患病人数全球最多，巴基斯坦和孟加拉国分别第四和第五，约32%的唇和口腔癌DALYs归因于咀嚼烟草。研究局限包括：使用自我报告数据可能存在报告偏倚；不同调查问题、产品类型和添加剂差异及当前使用定义差异未完全捕获；仅纳入六种有足够科学证据且符合GBD纳入标准的结局，证据为中到弱；咀嚼烟草与缺血性心脏病（ischaemic heart disease）关联在证据负担分析中为零星，证据不足，未纳入GBD估计；未来GBD轮次将继续更新系统综述；研究通过地点特异性患病率捕获地理差异，但无法捕获咀嚼强度和不同类型产品的风险差异；未考察咀嚼烟草与其他烟草产品双重使用及既往使用者持续风险。研究结论翻译：咀嚼烟草使用导致相当大疾病负担，尤其是在南亚，影响该地区数百万人。过去三十年全球患病率趋势基本停滞，若干国家观察到达增加。此外，咀嚼烟草持续占全球烟草疾病总负担的3%以上。尽管咀嚼烟草属于WHO FCTC范围，但尚未获得与吸烟烟草同等程度的政策关注。鉴于咀嚼烟草相关健康损失集中在十个国家，迫切需要针对具体情况、性别和年龄的循证策略来应对这一公共卫生问题，尤其在这些国家。
