慢性胰腺炎的疼痛管理：超越阿片类药物

《The Lancet Gastroenterology & Hepatology》：Pain management in chronic pancreatitis: beyond opioids

　　

摘要

慢性胰腺炎的特征是复杂的多因素疼痛，影响 80% 至 90% 的患者。疼痛源于重叠的伤害感受性和神经病理性机制，常伴有中枢神经系统（CNS）敏化和重组，从而放大症状（伤害塑性疼痛）。尽管阿片类药物有许多副作用和成瘾潜力，但其在慢性胰腺炎中仍高度普遍，因此需要替代治疗策略。非阿片类药物治疗，包括神经调节剂，针对特定的疼痛机制，其中加巴喷丁类显示出最强的证据。其他干预措施，如认知行为疗法、抗氧化剂、饮食策略和生活方式改变，可能提供额外益处，但高质量证据仍然稀缺。内窥镜和手术干预可缓解梗阻性疾病；然而，证据基础缺乏假对照试验，使得治疗效果的解释变得复杂。新兴方法，包括新型神经调节和抗炎疗法以及药物和非药物治疗的整合，有望改善疼痛控制。多维评估，结合患者报告结局、定量感觉测试、影像学检查和新出现的生物标志物，可实现疼痛表型分析，并支持更个性化和更有效的管理，指导多模式策略。未来研究应优先考虑基于机制的试验、精细的患者表型分析和预测性生物标志物，以指导个性化治疗。

引言

慢性胰腺炎的人群患病率约为每 10 万人 50 至 150 例。¹ 疼痛是主要的临床表现，在病程中影响约 80% 至 90% 的患者。2, 3 疼痛通常位于上腹部，由于胰腺的腹膜后位置，可放射至背部。疼痛常因进食而加重，导致营养不良及相关并发症。² 参与处理伤害感受信号的大脑区域也介导情绪、认知和情感，这可能解释了为什么心理痛苦不仅常见，而且与胰腺形态改变相比，与疼痛的关联更密切。^{4, 5} 慢性胰腺炎疼痛还可导致睡眠障碍、日间功能受损和生活质量大幅下降。⁶

慢性疼痛的药物治疗传统上遵循世界卫生组织（WHO）的三步镇痛阶梯，建议轻痛使用非阿片类药物，中痛使用弱阿片类药物，重痛使用强阿片类药物。辅助疗法，包括神经调节剂，可在任何阶段纳入以针对特定的疼痛机制并增强镇痛效果。⁷ 然而，该阶梯是为癌症疼痛开发的，其对良性、长期疾病（如疼痛性慢性胰腺炎）的价值受到质疑。⁸ 在临床实践中，由于疼痛的致残性质，慢性胰腺炎患者往往快速升级或直接开始使用强阿片类药物。一项基于美国超过 250,000 名慢性胰腺炎患者真实世界数据的近期研究表明，超过一半的患者被处方阿片类药物，且阿片类药物的使用与较高的发病率和死亡率相关。⁹

尽管阿片类药物在慢性胰腺炎中经常使用，但它们通常只能提供暂时的疼痛缓解，持续使用可能导致快速耐受，减弱其镇痛效果。副作用常见，包括阿片类药物引起的肠功能障碍（特别是便秘）、恶心、嗜睡、幻觉、肌阵挛运动、瘙痒、性腺功能减退、睡眠相关呼吸障碍和阿片类药物引起的痛觉超敏。⁸ 尽管荟萃分析显示慢性疼痛患者的阿片类药物滥用情况差异较大，但这一风险在慢性胰腺炎患者中尤为相关，因为阿片类药物滥用与当前或既往的物质使用（包括烟草和酒精）有关，两者都是慢性胰腺炎的既定风险因素。7, 8, 9

鉴于阿片类药物治疗相关的问题，迫切需要制定超越阿片类药物的慢性胰腺炎有效疼痛管理策略。本综述概述了慢性胰腺炎疼痛的病理生理学、疼痛评估和表型分析方法，以及疼痛的药物和非药物治疗选择。它还考虑了支持性护理策略，强调了当代多模式和多学科方法以优化患者结局。

章节摘录

慢性胰腺炎疼痛机制

慢性胰腺炎疼痛源于周围和中央机制的动态相互作用。持续性炎症、导管高血压、纤维化和神经损伤可能在胰腺内产生持续的外周伤害感受输入，而中枢神经系统内的适应不良处理则有助于疼痛体验的放大、慢性化和变异性。¹⁰ 伤害感受，即编码有害刺激的神经过程，包括四个相互关联的步骤：转导，

慢性胰腺炎疼痛评估

慢性胰腺炎中复杂且重叠的周围和中央疼痛机制凸显了需要一个结构化的临床框架，将机制见解转化为具有临床意义的疼痛表型以指导管理。传统上，慢性疼痛被分类为伤害感受痛，源于持续或威胁的组织损伤，或神经病理性痛，由影响周围神经系统或中枢神经系统的疾病或损伤引起。然而，这种二分法

慢性胰腺炎疼痛管理

传统上，疼痛性慢性胰腺炎的管理遵循试错策略，往往导致长期阿片类药物使用和反复且通常无效的干预。⁹ 尽管慢性胰腺炎疼痛机制，与其他慢性疼痛状况一样，日益得到清晰描述，但精准医学方法仍主要停留在愿望阶段，至今对慢性疼痛状况的临床实践影响甚微。⁵¹ 在此背景下，分类

阿片类药物以外的药物治疗

对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶 -2（COX-2）抑制剂被认为是慢性胰腺炎伤害感受痛的一线治疗。尽管 NSAIDs 和 COX-2 抑制剂在机制上可以针对由明显或亚临床炎症引起的伤害感受痛，但由于其增加胃肠道并发症的风险（包括溃疡和肠狭窄），NSAIDs 不建议长期使用，其中胃溃疡是最

内窥镜干预

内窥镜逆行胰胆造影（ERP）和体外冲击波碎石（ESWL），单独或联合使用，提供给患有疼痛及因结石或狭窄导致胰管梗阻的慢性胰腺炎患者。这种治疗选择基于胰管减压将降低胰管内高压和间质组织压力，从而减少对机械敏感性伤害感受器的刺激的前提。^{10, 77} 支持证据

神经调节

神经调节技术旨在通过抑制伤害感受信号传导来治疗疼痛。一项关于七项研究（一项队列研究、四份病例报告和两个病例系列）的系统综述，共纳入 31 名接受脊髓刺激（SCS）治疗的疼痛性慢性胰腺炎患者，报道疼痛强度中位降低 61%。⁸⁵ 所有这些研究均未设对照，且没有研究报告其慢性胰腺炎的诊断标准。仅两项

手术干预

慢性胰腺炎手术通常适用于腹部疼痛影响生活质量的患者，或用于管理局部并发症，如胆道和十二指肠狭窄。² 其理由是手术通过降低胰管内压（手术引流程序）或切除因炎症和纤维化受损的胰腺组织来移除周围伤害感受源。¹⁰ 慢性胰腺炎相关疼痛管理的手术选择大致

患者教育、危险因素改变和补充治疗

患者教育是慢性胰腺炎管理的基石，应以个性化方式提供，考虑患者既往知识、教育水平和性格。应侧重于解释慢性胰腺炎的自然史、目标设定、应对策略和自我管理。尽管慢性胰腺炎中的证据稀少，但来自其他慢性疾病（如腰痛）的数据¹⁰³表明，这些方法可能

结论与未来方向

慢性胰腺炎的特征是复杂的多因素疼痛，具有重叠的伤害感受、神经病理性伤害和伤害塑性成分。认识到这种异质性推动了多维评估策略的发展，纳入了患者报告结局、定量感觉测试（QST）、影像学模式和新出现的生物标志物。这些工具使疼痛表型分析成为可能，并支持更合理、个性化的治疗策略，这一方法目前正在前瞻性

利益声明

LK 声明担任欧洲疼痛联合会学院副主席。AMD 声明来自 Coloplast 和 Viatris 的咨询费；以及来自 Shionogi 和 Qofora 的阿片类药物拮抗剂和便秘研究免费拨款。所有其他作者声明无竞争利益。

致谢

在本工作准备期间，作者使用了来自 OpenAI 的 ChatGPT (GPT-5.5) 以改进语言和可读性。交互内容包括迭代提示，要求对所选句子的措辞增强清晰度、精确度和简洁性。使用该工具后，作者根据需要审核和编辑了内容，并对出版内容承担全部责任。

索伦·S·奥勒森|路易丝·库尔曼|鲁普乔蒂·塔卢克达尔|桑杰·潘达纳博亚纳|维凯什·K·辛格|阿斯比约恩·M·德鲁斯