外用ruxolitinib 1·5%乳膏治疗表皮型或浅表硬化型慢性皮肤移植物抗宿主病：单中心、随机、双盲、患者内对照2期临床试验

《The Lancet Haematology》：Topical ruxolitinib for chronic cutaneous graft-versus-host disease: a single-centre, randomised, double-blind, intra-patient-controlled phase 2 trial

　　

摘要
背景
口服ruxolitinib是一种Janus激酶（JAK）1/2抑制剂，已获批用于急性与慢性移植物抗宿主病（cGVHD），而外用制剂已获批用于特应性皮炎和白癜风。外用皮质类固醇仍是皮肤cGVHD的主要治疗手段，但其使用受到不良反应限制。研究人员旨在评估ruxolitinib 1·5%乳膏对表皮型或浅表硬化型皮肤cGVHD的临床活性与安全性。

方法
在这项于纪念斯隆-凯特琳癌症中心（纽约，美国）开展的单中心、随机、双盲、患者内对照2期试验中，年龄12岁及以上、有异基因造血干细胞移植史、经临床确认和/或组织学确认、累及至少2%体表面积（BSA）的皮肤cGVHD患者，被随机分配至身体一侧接受外用ruxolitinib 1·5%乳膏每日两次、持续28天；对侧病变皮肤作为对照接受安慰剂基质。主要终点为第28天受累病变体表面积（BSA）的两侧绝对差异，记录为每一指定侧占总体表面积的百分比，并在可评价患者中分析；基线两侧BSA差异通过校正混合效应回归控制。仅完成第28天访视的患者纳入主要终点分析；所有接受任何研究治疗的患者纳入安全性分析。该试验已停止入组，并在ClinicalTrials.gov注册，注册号NCT03954236。该试验已完成。

结果
2019年6月28日至2022年9月8日，24例患者被随机分配，中位随访128天（四分位距[IQR] 90–280）。中位年龄47·5岁（IQR 32·5–67·5）；13例（54%）为女性，11例（46%）为男性。第28天时，23例患者可评价（1例患者在筛选访视后因入住重症监护病房未开始治疗）。平均受累病变体表面积从基线的14·3%（标准差[SD] 7·9）降至ruxolitinib组的6·2%（6·7），安慰剂基质组从14·5%（8·0）降至10·4%（9·1）（差异–4·2个百分点，95% CI[置信区间] –6·8至–1·5；p=0·0030）；校正基线两侧体表面积差异后，差异为–4·0个百分点（–5·5至–2·4；p<0·0010）。3–5级治疗中出现的不良事件（TEAEs）为中枢神经系统（CNS）白血病、鼻窦炎和肺部感染（各1例[4%]）；无治疗相关死亡发生。

解释
外用ruxolitinib在活动性皮肤cGVHD中显示出显著临床活性和良好伤害谱。ruxolitinib乳膏可能成为节省激素的、皮肤导向的替代或二线治疗，扩大皮肤cGVHD患者的治疗选择。

资助
Incyte。

论文解读

研究背景：慢性移植物抗宿主病（cGVHD）是异基因造血干细胞移植后晚期非复发死亡的主要原因，皮肤是最常受累器官。皮肤导向治疗匮乏，美国食品药品监督管理局（FDA）尚无批准治疗。外用皮质类固醇是局部皮肤cGVHD或晚期疾病辅助治疗的主要手段，但可增加局部感染、萎缩、变薄、瘀伤、痤疮、色素改变和依赖风险，广泛使用还可致高血糖和肾上腺抑制。外用钙调神经磷酸酶抑制剂用于面部、间擦部位等高风险区域或激素反应不完全/依赖者，但疗效可变且灼烧感限制使用。口服ruxolitinib已获批用于急性GVHD和cGVHD，但不良事件常见，包括血细胞减少和感染风险。外用ruxolitinib已获批用于特应性皮炎和非节段性白癜风，并在免疫介导皮肤病中显示活性；小鼠皮肤GVHD模型显示外用ruxolitinib可降低皮肤GVHD严重度、减少T细胞浸润、保留LGR5⁺毛囊干细胞。尚无前瞻性随机试验评估外用ruxolitinib治疗人皮肤cGVHD。因此，Alina Markova、Jelena Ostoji?等研究人员开展该研究，论文发表于《The Lancet Haematology》。研究结论为：外用ruxolitinib 1·5%乳膏在活动性皮肤cGVHD中具有显著临床活性和良好伤害谱，可能作为节省激素、皮肤导向的替代或二线治疗，扩大治疗选择。

关键技术方法（不超过250字）：该研究为单中心、随机、双盲、患者内对照2期试验，队列来源为纪念斯隆-凯特琳癌症中心（纽约，美国），2019年5月15日至2022年9月8日筛查531例，24例随机分配。纳入年龄≥12岁、异基因造血干细胞移植后、临床和/或组织学确认的表皮型或浅表硬化型皮肤cGVHD且受累≥2% BSA者。按左右侧随机，一侧外用ruxolitinib 1·5%乳膏每日两次，对侧用安慰剂基质，盲法治疗28天。主要终点为第28天两侧受累病变BSA绝对差异，采用配对t检验及校正混合效应回归；同时评估医师整体评估（PGA）、综合指数病变疾病严重度评估（CAILS）、患者报告结局-常见不良事件评价标准（PRO-CTCAE）及安全性。探索性分析用皮肤胶带条非侵入采集行总RNA测序。

结果：
试验人群与基线特征：24例随机，中位年龄47·5岁，女性13例，男性11例，中位随访128天。基础血液病以急性白血病16例、非霍奇金淋巴瘤4例和其他4例为主。中位移植至入组455天，cGVHD发病至入组132天。全局NIH cGVHD严重度为轻2例、中19例、重3例；皮肤器官严重度为轻4例、中19例、重1例。21例为表皮型，3例为浅表硬化型。多数患者既往外用糖皮质激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂或光疗失败。
主要终点与临床活性：23例第28天可评价。ruxolitinib侧BSA从14·3%降至6·2%，安慰剂侧从14·5%降至10·4%，差异–4·2个百分点（p=0·0030）；校正基线差异后为–4·0个百分点（p<0·0010）。第14天ruxolitinib侧BSA亦低于安慰剂侧。第28天PGA在ruxolitinib侧17/23有反应，其中完全反应5例、部分反应12例，6例无反应或稳定。PGA和CAILS均显示ruxolitinib侧改善。
开放标签扩展：22例进入至第56天开放标签扩展，21例第56天可评价配对BSA。双侧均用ruxolitinib后，原ruxolitinib侧和原安慰剂侧BSA均3·8%，无显著差异；第84天12例可评价者BSA分别为4·5%和4·3%，PGA、CAILS亦无显著差异。
安全性与不良事件：4/24例发生5个≥2级TEAEs，包括2个严重不良事件；均认为与试验治疗无关或不太可能相关，包括角质层裂隙2级2例、鼻窦炎3级1例、肺部感染3级1例、试验治疗6个月后中枢神经系统白血病进展5级1例。无治疗相关死亡，无因毒性中断或减量。
皮肤胶带条RNA测序：第28天非侵入采集，ruxolitinib与安慰剂组间鉴定出2170个差异表达基因，缓解者与非缓解者间623个差异表达基因。ruxolitinib与安慰剂间最显著改变通路包括神经活性配体-受体相互作用、PD-1信号、嗅觉受体表达与转位；缓解者与非缓解者差异通路包括金黄色葡萄球菌感染、NOD样受体信号、IL-17信号、NF-κB信号和Th17细胞分化。该分析为探索性。
事后分析：4例既往口服ruxolitinib暴露或难治，3例试验中接受系统ruxolitinib，共7例在ruxolitinib侧均有临床反应；因亚组太小，系统ruxolitinib暴露的转录组比较不可解释。

讨论部分总结：该双盲随机患者内对照设计减少移植史、系统GVHD治疗和基线表型异质性混杂。安慰剂侧亦改善，可能与背景系统治疗、非皮肤适应证的激素调整、基质或润肤效应有关，但ruxolitinib侧降低更明显，支持治疗特异性效应。PGA和CAILS与BSA终点一致，支持临床发现内部一致性。PRO-CTCAE未见侧间差异，且部分患者难以区分两侧症状，这是局限。短期毒性低，无皮肤萎缩、变薄或瘀伤增加；长期感染和继发恶性肿瘤风险仍需随访。胶带条RNA测序提示ruxolitinib治疗病变中JAK依赖免疫信号减弱和表皮屏障稳态恢复；缓解者差异提示免疫、修复和促纤维化通路重编程。ruxolitinib不直接抑制IL-17，缓解者中IL-17相关信号富集可能反映优势炎症回路抑制后向屏障保护性免疫重新分布，但需前瞻验证。外用时可能系统吸收，既往皮肤病研究报道血浆浓度一般较低，但本试验未测血浆ruxolitinib浓度。局限包括单中心、样本量小、盲期短、无儿童患者、仅3例浅表硬化样病变、未纳入深硬化/筋膜炎/弥漫广泛皮肤受累者，且不能确定既往系统ruxolitinib难治是否预测外用反应。

研究结论翻译：总之，外用ruxolitinib 1·5%乳膏在选定的表皮型或浅表硬化型皮肤cGVHD患者中，与安慰剂基质相比，在28天内改善活动性病变BSA，且短期毒性小。该试验结果强调ruxolitinib乳膏皮肤导向治疗在皮肤cGVHD中的治疗潜力。临床改善在数周内出现，相关毒性极小，支持该外用治疗作为全身治疗的有价值辅助，或在BSA受累不广泛病例中作为单一干预。