《Journal of Pediatric Surgery》：Withdrawal of Life-Sustaining Treatment and the Severity-Matched Mortality Difference Between Abusive and Unintentional Pediatric Traumatic Brain Injury: A Propensity-Matched Cohort Study of the ACS TQIP
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摘要目的虐待性头部创伤 (AHT) 的死亡率高于非故意性创伤性脑损伤 (TBI)，但在入院严重程度相当的情况下这种差异是否持续，以及有多少反映了撤回生命维持治疗 (WLST) 的影响，尚不清楚。我们比较了虐待性和非故意性重度儿童 TBI 的严重程度匹配的院内死亡率，并量化了
摘要
目的
虐待性头部创伤 (AHT) 的死亡率高于非故意性创伤性脑损伤 (TBI)，但在入院严重程度相当的情况下这种差异是否持续，以及有多少反映了撤回生命维持治疗 (WLST) 的影响，尚不清楚。我们比较了虐待性和非故意性重度儿童 TBI 的严重程度匹配的院内死亡率，并量化了 WLST 的贡献。
方法
基于美国外科学会创伤质量改进计划 (ACS TQIP) 登记数据库 (2019–2024 年) 的回顾性队列研究，纳入因虐待或非故意钝性机制导致重度 TBI (格拉斯哥昏迷量表 ≤8) 的儿童。虐待性病例按人口统计学、入院严重程度和医院因素 43 项指标与非故意性对照组进行 1:1 匹配。采用条件 logistic 回归分析死亡率；通过限制为无 WLST 患者、反事实分解以及保留所有虐待性病例的多重插补来评估 WLST 的贡献。
结果
粗死亡率为 40.5% (虐待性) 对 17.2% (非故意性)。在 395 对匹配病例中，虐待性损伤与更高的死亡率 (比值比 [OR] 1.39, 95% CI 1.01–1.90) 和更频繁的 WLST (19.0% 对 14.2%) 相关。在无 WLST 患者中，这种关联减弱 (OR 1.11, 0.71–1.71)，但这一统计效能不足的结果在多重插补后 (1,009 对：死亡率 OR 1.58, 1.21–2.07; 无 WLST 1.55, 1.03–2.34) 未能重现。WLST 介导了三分之一 (33%, 7–60%) 的超额死亡率，并先于半数超额死亡发生；超额死亡仅限于住院第 1 天之后的死亡 (OR 1.65, 1.22–2.23)。
结论
在入院严重程度相当的情况下，虐待性 TBI 存在适度的超额死亡率，且出现在住院第一天之后；大约三分之一是通过更频繁的 WLST 实现的，其余部分则存在于继续治疗的孩子中。
证据级别
III 级——回顾性比较研究 (倾向匹配队列)。
引言
虐待性头部创伤 (AHT) 是婴幼儿致命性创伤性脑损伤 (TBI) 的主要原因，与高死亡率相关，重度疾病的病死率估计为 18–25% [1], [2], [3]。与非故意性机制相比，虐待性损伤反复被证实与更差的生存率和神经结局相关 [3], [4], [5]。
然而，许多此类证据基于难以解释的比较。报告虐待性损伤后死亡率高于非故意性损伤的行政分析通常缺乏神经细节——格拉斯哥昏迷量表 (GCS)、瞳孔反应和颅内发现——而这些是用于比较入院严重程度相似儿童所需的信息 [4]。捕获此类信息的详细临床队列往往规模较小或为单中心研究，限制了精确性 [6], [7]。因此，一旦在真正可比的入院严重程度下进行比较，虐待性损伤的生存劣势是否持续仍不确定。
另一个尚未充分检验的问题是临终决策如何贡献于观察到的死亡率差异。在重度 TBI 中，死亡常由撤回生命维持治疗 (WLST) 先行，而 WLST 实践的差异本身是死亡率的主要决定因素，也是公认的自我实现预后悲观主义来源 [8]。如果虐待性损伤伴随着更频繁的 WLST——由于入院时未捕获的损伤因素、家庭情况、决策权、法律时间线或提供者预后评估——那么其表观超额死亡率的一部分可能反映这些决策，而非更大的生理致死性。
利用具有详细神经变量的大型当代国家创伤登记数据库，我们在入院严重程度和其他基线因素上进行倾向评分匹配后，比较了虐待性和非故意性重度儿童 TBI 的院内死亡率，并检验了死亡率差异在多大程度上归因于 WLST 的差异。我们假设在匹配严重程度下，虐待性损伤将与适度较高的死亡率相关，该差异的相当一部分 (至少 30%) 将由 WLST 介导，并且该差异在未撤回生命维持治疗的儿童中将减弱。
章节片段
数据来源与设计
我们使用美国外科学会 (ACS) 创伤质量改进计划 (TQIP) 参与者使用文件（一个去标识化的国家创伤登记数据库）进行了一项回顾性比较队列研究，住院年份为 2019–2024 年 [9]。本研究的结构和报告符合观察性研究的 STROBE 指南 [10]；完成的检查表作为补充文件提供。由于分析使用的是完全去标识化的公共使用数据集，确定该研究为
队列与匹配前差异
在因虐待或非故意钝性机制导致重度 TBI 的 22,654 名儿童中，1,009 例为虐待性损伤，21,645 例为非故意性损伤 (图 1)。在匹配前，两组在所有临床领域均存在差异 (表 1)。虐待性损伤儿童明显更年幼 (平均 3.4 岁对 11.1 岁)，女性比例更高 (38.3% 对 34.2%)，黑人和医疗补助计划保险更为频繁 (35.1% 对 20.5% 和 70.1% 对 40.5%)，而私人保险比例较低 (15.7% 对 43.6%；所有 p≤0.008)。他们
讨论
在一项全国性的虐待性与非故意性重度儿童 TBI 倾向匹配比较中，在紧密匹配的入院严重程度下，虐待性损伤与适度的院内死亡率超额相关——几率大约高出 40–60%。这种超额出现三个特征。它伴随着更频繁的 WLST，且大约三分之一 (以及大约半数的超额死亡) 通过 WLST 实现。然而，它并未被 WLST 单独解释：在统计效能更好的多重插补分析中，
数据来源免责声明
美国外科学会 (ACS) 创伤质量改进计划 (TQIP) 及参与 ACS TQIP 的医院是本文所用去标识化数据的来源；它们未验证数据或结论的统计有效性，也不对此负责。
资助与会议报告：
本研究于 2026 年 7 月 15 日在科罗拉多州比弗克里克举行的西部儿科创伤会议 (WPTC) 年会上报告。该倡议由部门运营资金支持。
CRediT 作者贡献声明
Jeffrey Wu Chen：概念化、调查、撰写——初稿、撰写——审阅与编辑。Keely Wolf：数据管理、形式分析、调查、方法学、验证。Alexandra Maria Buda：形式分析、调查、撰写——初稿、撰写——审阅与编辑。Alexander Sherif Mina：概念化、数据管理、方法学、撰写——初稿、撰写——审阅与编辑。Howard Irwin Pryor II：概念化、调查、方法学、项目
利益冲突
作者与其他人或组织没有财务、直接或个人关系，这些关系可能会潜在且不当影响或偏倚本工作。
伦理批准
本研究是对去标识化、公开可用的 ACS TQIP 参与者使用文件的二次分析，被确定为非人类受试者研究，免于贝勒医学院机构审查委员会的审查。
数据可用性
本研究的基础数据来自 ACS TQIP 参与者使用文件，可供参与机构根据美国外科学会的数据使用协议获取；作者不允许重新分发该数据集。分析代码可向通讯作者合理请求获取。
写作过程中生成式人工智能和 AI 辅助技术的声明
使用 AI 辅助工具 Grammarly (Grammarly, Inc.) 进行编辑，以改善稿件的语法、清晰度和可读性。所有作者都审阅并编辑了由 AI 生成的内容，并对稿件的最终版本承担全部责任。
资助/支持
本研究未获得公共、商业或非营利领域资助机构的任何专项资助。
利益声明
? 作者声明他们没有已知的竞争性财务利益或个人关系，这些利益或关系可能看似影响本文报告的工作。
Alexander S. Mina|Keely Wolf|Jeffrey W. Chen|Alexandra M. Buda|Adam M. Vogel|Howard I. Pryor
美国，德克萨斯州休斯顿，范宁街 6701 号，德克萨斯儿童医院，外科系，儿科外科部
