《Journal of the Neurological Sciences》：Neuropsychological input during hyper-acute stroke admission is associated with improved discharge outcomes
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背景：脑卒中是英国致死致残的主要病因之一，卒中后认知和情绪障碍普遍存在，影响功能预后、生活质量及对医疗和社会照护服务的依赖。尽管国家指南推荐将专业神经心理学评估作为综合卒中护理的一部分，但英国许多卒中服务中超急性卒中单元（HASU）内此类配置仍有限或缺如。既往
背景：脑卒中是英国致死致残的主要病因之一，卒中后认知和情绪障碍普遍存在，影响功能预后、生活质量及对医疗和社会照护服务的依赖。尽管国家指南推荐将专业神经心理学评估作为综合卒中护理的一部分，但英国许多卒中服务中超急性卒中单元（HASU）内此类配置仍有限或缺如。既往研究表明，常规认知筛查工具（如蒙特利尔认知评估，MoCA）在急性期检测卒中相关认知损伤的敏感性有限，而认知状态的不确定性可能成为出院规划的主要障碍。目的：本研究旨在探讨HASU住院期间的专业神经心理学评估是否与出院去向和住院时长独立相关。研究人员假设接受神经心理学评估的患者更可能直接出院回归社区，且不显著延长HASU住院时间。研究人员进一步考察了这些关联在住院时间延长的患者中是否尤为明显，以及对后续患者流转、潜在可避免的遣返和整个卒中路径服务效率的影响。方法：回顾性数据来自哨兵卒中国家审计项目（SSNAP），纳入2021年11月至2026年1月间伦敦大学学院医院（UCLH）HASU收治的全部连续卒中患者（n=5375）。最终分析样本包括确诊卒中且HASU住院≥4天的患者（n=2437）。神经心理学评估定义为由临床神经心理学家进行的专业认知和/或情绪评估，涵盖八个领域。主要结局指标为出院去向（回家vs遣返至当地急性卒中单元）和HASU住院时长。采用多变量逻辑回归和线性回归分析，并通过逆概率加权（IPW）进行敏感性分析。结果：在调整人口学和临床变量后，接受神经心理学评估的患者出院回家的几率显著高于未接受者（OR 1.66, 95% CI 1.15–2.40; p=0.007），校正后预测概率绝对差异为8.7个百分点。IPW分析结果一致（OR 1.79, 95% CI 1.24–2.58; p=0.002）。神经心理学评估与住院时长无显著关联（校正后平均差0.9天, 95% CI ?0.4至2.3; p=0.172）。在住院时间≥14天的亚组中，该关联更强（OR 2.64, 95% CI 1.16–6.01; p=0.020）。在接受转诊但因服务容量限制而未获评估的患者中，接受评估者的回家出院概率显著更高（绝对差异22.5个百分点）。在高回家可能性亚组中，未经评估而被遣返的患者总路径住院时长显著长于经评估后直接回家的患者（18.1 vs 5.7天; p<0.001）。结论：本研究发现HASU住院期间的专业神经心理学评估与更高的回家出院率独立相关，且不增加住院时长，尤其在住院时间延长的患者中关联更为显著。有限的神经心理学服务容量可能导致不必要的遣返和住院时间延长。研究结果支持将神经心理学作为高效卒中护理的核心组成部分，有助于在临床不确定性和时间压力下做出及时、明智的出院决策。
研究背景与现存问题
脑卒中是英国致死致残的主要病因之一。卒中后认知和情绪障碍普遍存在，影响大量幸存者，导致功能预后不良、生活质量下降以及对健康和社会照护服务依赖增加。同时，卒中服务人群日益异质化，年轻患者数量增多，即使轻微的认知缺陷也可能对独立性、重返工作和长期社会参与产生重大影响。在英国，急性卒中护理已通过超急性卒中单元（Hyper-Acute Stroke Units, HASUs）实现集中化，患者在卒中路径的第一阶段接受快速专科评估和医疗稳定。在通常约72小时的短暂住院期间，多学科团队（Multidisciplinary Team, MDT）必须就出院去向、康复需求和持续支持做出时间紧迫的决策，而患者认知功能往往存在相当大的不确定性。尽管准确的认知评估对于安全有效的出院规划至关重要，但英国许多卒中服务中HASU内专业的临床神经心理学配置仍然有限或缺失，尽管国家指南推荐将专业神经心理学评估作为综合卒中护理的一部分（每五张床位0.2个全职等效人员）。因此，许多出院决策仍依赖于有限的认知信息或简短的筛查工具，后者可能无法充分捕捉卒中后认知损伤的复杂性。此前研究团队发现，进一步认知评估是神经心理学转诊的主要原因，占转诊的93%和约23%的HASU入院病例。重要的是，相当一部分在常规认知筛查中被归类为认知完整的转诊患者，在专科评估中表现出认知损伤，这与蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）等简短筛查工具在急性期检测卒中相关认知损伤灵敏度有限的证据一致。虽然神经心理学输入在卒中超急性期的临床价值日益得到认可，但其在系统层面的价值尚未确立。当前国家优先事项强调减少可避免的住院、将护理转移至家庭附近，以及通过早期安全出院改善患者流转。通过减少认知功能的诊断不确定性，专业神经心理学评估有可能作为一种决策赋能干预措施，支持MDT做出及时、明智的出院决策，并对住院时长、患者流转和服务效率产生下游效应。然而，早期临床神经心理学输入能否转化为患者流转和服务效率的可测量改善尚不清楚。
研究目的与结论
本研究旨在考察HASU住院期间专业神经心理学评估是否与出院去向和住院时长独立相关。研究人员假设接受神经心理学评估的患者更可能直接出院回归社区，且不显著增加HASU住院时长。研究人员进一步检验了这些关联在住院时间延长的患者中是否尤为明显，以及对患者流转、潜在可避免的遣返和整个卒中路径服务效率的影响。研究结论为：HASU住院期间的专业神经心理学评估与更高的回家出院率独立相关，且不增加住院时长，尤其在住院时间延长的患者中关联更为显著。有限的神经心理学服务容量可能导致不必要的遣返和住院时间延长。研究结果支持将神经心理学作为高效卒中护理的核心组成部分。
主要关键技术方法
- 1.
数据来源与样本队列：回顾性数据取自哨兵卒中国家审计项目（Sentinel Stroke National Audit Programme, SSNAP），纳入2021年11月至2026年1月间伦敦大学学院医院（University College London Hospital, UCLH）HASU收治的全部连续卒中患者（n=5375）。最终分析样本包括确诊卒中且HASU住院≥4天的患者（n=2437）。
- 2.
暴露定义：神经心理学输入通过与内部神经心理学转诊数据库交叉比对识别，并结合临床记录审查确认性质和范围。患者分为三组：未转诊、接受神经心理学评估、因容量限制转诊但未获评估。标准神经心理学评估涵盖八个领域：一般智力功能、言语记忆、视觉记忆、命名、视知觉/视空间功能、执行功能、处理速度和情绪。
- 3.
统计分析方法：采用两步回归模型。逻辑回归分析出院去向（回家 vs 遣返至当地急性卒中单元），线性回归分析HASU住院时长。第一步纳入人口学/临床变量（年龄、性别、卒中严重程度[NIHSS]、卒中前残疾[mRS]、出院时残疾[mRS]、卒中亚型、溶栓治疗），第二步加入神经心理学输入。采用逆概率加权（Inverse Probability Weighting, IPW）基于倾向评分进行敏感性分析以改善组间可比性。亚组分析针对住院时间≥14天的患者和仅限转诊患者（比较获评估与未获评估者）。探索性分析在高回家可能性亚组中进行路径层面比较。
研究结果
4.1 人口学与临床变量
在5375例连续入院患者中，2437例（45%）符合纳入标准。最终样本中，2202例（90.3%）未转诊神经心理学，213例（8.7%）转诊并接受评估，22例（0.9%）因容量限制转诊但未获评估。接受评估的患者更年轻（60.0 vs 70.9岁），卒中前残疾评分更低（mRS 0.79 vs 1.45）。整体样本中，回家出院与较少的住院床日数相关（校正后平均差?2.3天）。
4.2 出院去向
多变量分析显示，年轻年龄、较低卒中严重程度（NIHSS）、缺血性卒中、较低出院时残疾（mRS）和接受溶栓治疗与更高的回家出院可能性相关。在调整这些变量后，接受神经心理学评估的患者出院回家的几率显著高于未接受者（OR 1.66, 95% CI 1.15–2.40; p=0.007），校正后预测概率绝对差异为8.7个百分点。IPW分析结果一致（OR 1.79, 95% CI 1.24–2.58; p=0.002），加权后绝对差异为13.8个百分点。
4.3 住院时长
较长HASU住院时长与年轻年龄、较大卒中严重程度、脑出血和较低出院时残疾相关。调整后，神经心理学输入与住院时长无统计学显著关联（校正后平均差0.9天, 95% CI ?0.4至2.3; p=0.172）。神经心理学评估至出院的中位时间为3天。
4.4 住院时间延长的患者
在住院时间≥14天的亚组（n=429）中，较低卒中严重程度、较低卒中前残疾、较低出院时残疾和女性与回家出院独立相关。调整后，神经心理学输入仍与更高的回家出院可能性相关（OR 2.64, 95% CI 1.16–6.01; p=0.020），校正后预测概率绝对差异为12.9个百分点。两组间住院时长无显著差异。
4.5 因容量限制转诊但未获评估的患者
在转诊患者中，较低出院时残疾是唯一预测出院去向的临床因素。调整后，接受评估者的回家出院概率显著高于未获评估者（40.1% vs 17.6%，绝对差异22.5个百分点；p=0.008）。两组间HASU住院时长无显著差异。
4.6 高回家可能性患者
基于回家出院的临床预测因素，建立高回家可能性亚组（卒中前及出院时mRS≤1, NIHSS≤6, 年龄<65岁, 缺血性卒中；n=124）。接受评估后直接回家的患者中位住院时长为5.7天，评估后中位1.1天出院。未经评估而被遣返的患者HASU住院时长更长但差异不显著（7.0 vs 5.7天），但包含接收卒中单元的全程路径住院时长显著更长（18.1 vs 5.7天；p<0.001）。被遣返患者中70%有记录的认知担忧，57%被转至无神经心理学配置的卒中单元。
讨论与结论总结
本研究首次量化了HASU住院期间神经心理学输入与出院去向、住院时长及急性卒中路径系统层面效率的关联。结果表明，神经心理学输入与更高的回家出院可能性独立相关，且不增加住院时长，该关联在住院时间延长的患者中尤为显著。与因容量限制未获评估者相比，接受评估者的回家出院可能性更高。在高回家可能性患者中，未经评估而被遣返者常有认知担忧且被转至无神经心理学配置的单元，随后累积了显著更长的路径层面住院时间，提示未解决的认知不确定性可能导致可避免的遣返和住院时间延长。研究人员认为，专业神经心理学评估通过澄清认知功能和风险，可作为决策赋能干预措施，支持MDT在常规筛查提供信息不足的情况下做出决策。探索性路径建模表明，可靠提供神经心理学服务每年可能节省约257个HASU床日（约￡72,000），而高回家可能性亚组的数据提示每年可能节省约1386个住院路径床日，尽管这些估计应谨慎解读。研究局限性包括：未获评估患者的潜在低估、观察性设计无法推断因果、数据源自单一HASU可能受限于当地实践、缺乏社区团队的长期结局数据。研究结论为：在床位容量受限的系统中，可靠的神经心理学配置应被视为高质量超急性卒中护理的必备要素，符合现有英国卒中指南，对患者流转、避免不必要遣返和卒中路径资源利用具有潜在益处。
