低胸段（T11）脊髓电刺激（SCS）联合强化康复改善创伤性颈段脊髓损伤后上肢功能：一例C5 AIS C病例报告

《Journal of Neurorestoratology》：Upper limb functional improvement associated with low-thoracic spinal cord stimulation and intensive rehabilitation after traumatic cervical spinal cord injury: A case report

　　

低胸段脊髓电刺激（low-thoracic spinal cord stimulation, SCS）对上肢的影响仍不明确。一名45岁男性创伤性C₅脊髓损伤患者，在损伤后9个月接受T₁₁椎体水平硬膜外SCS，同时维持未改变的强化康复方案。1个月后，其疼痛评分从8降至3，排便规律性和出汗改善，近端上肢肌力和粗大功能任务评分提高。3个月时握力变为可测量。在刺激状态下，正中神经体感诱发电位（median-nerve somatosensory evoked potentials, SSEPs）显示残存但异常的传导，皮质波形轻度清晰。这些非对照观察提示可能存在神经调控交互作用，但不能确立因果关系。

该病例报告由Huaiyu Sun、Qiwen Wang等完成，主题为低胸段脊髓电刺激（low-thoracic spinal cord stimulation, SCS）联合强化康复与创伤性颈段脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）后上肢功能改善之间的关系。研究背景在于，创伤性颈段SCI后神经功能恢复差异很大，且可能超过损伤后早期阶段，尤其是运动不完全损伤；颈段网络SCS与任务特异性康复联合可改善手臂和手功能；实验映射提示颈段硬膜外刺激主要经节段性感觉传入影响上肢运动神经元。然而，低胸段电极通常不预期直接募集颈段运动池，其与上肢恢复的关系仍不清楚。因此，研究人员报告一例不完全颈段SCI患者在接受T₁₁硬膜外SCS后出现非预期上肢改善，并讨论可能的间接机制和主要局限。该研究为单例病例报告，结论是低胸段SCS在强化康复期间与该患者近端上肢获益存在时间相关性，提示可据此产生假设，并需对照研究确定这些效应是否可预期；其意义在于将低胸段刺激可能影响上半身功能这一问题提出供后续验证。

关键技术方法：单例病例报告，样本来自大连医科大学附属第一医院，获伦理批准（批准号EDR-2025-001）。患者为45岁男性创伤性C₅ SCI。损伤后9个月，X线透视引导下经T₁₂–L₁椎板间隙植入硬膜外SCS系统（Beijing PINS Medical Co., Ltd.），电极置于T₁₁中线，脉冲发生器置右臀区。刺激200 Hz、0.5–0.9 V、210 μs，舒适亚运动阈值，间歇日/夜周期，每周5天，每两周复查电压；用于被动腿运动、坐位平衡、躯干训练及上肢任务练习，原强化康复不变。评估包括2019年国际脊髓损伤神经学分类标准（International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI）、美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, AIS）分级、视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）、徒手肌力测试（manual muscle testing, MMT）、24项上肢任务核查表、神经传导研究及正中神经SSEPs；无假刺激或SCS关闭期。

研究结果如下。

病史与术前评估：该45岁男性因跌倒发生创伤性C₅ SCI。约8个月后，因四肢轻瘫、不能独立站立或行走、神经源性肠和膀胱功能障碍、严重双侧腿痛、阵发性痉挛以及日常生活活动（activities of daily living, ADL）依赖而开始住院康复。损伤后9个月、SCS植入前，按2019 ISNCSCI评估，神经水平为C₅，AIS C级，上肢运动评分36/50，下肢运动评分8/50。患者无自主膀胱或肠道控制，神经病理性疼痛VAS评分为8/10。原定治疗目标为难治性疼痛、痉挛以及肠道和膀胱症状，未预期上肢功能改善。

植入与刺激：研究人员在X线透视引导下植入硬膜外SCS系统，经皮电极经T₁₂–L₁椎板间隙插入，并向头端推进至T₁₁水平中线位置，脉冲发生器置于右臀区。刺激参数为200 Hz、0.5–0.9 V、210 μs，采取舒适亚运动阈值，在日间和夜间间歇循环，每周5天。研究人员每两周根据耐受性、疼痛、痉挛和功能表现复查电压参数。刺激用于被动腿运动、坐位平衡和躯干训练以及上肢任务练习。原植入前康复方案，包括关节活动度、倾斜台、呼吸、躯干核心、坐位平衡和任务导向上肢训练，除此之外保持不变。未使用假刺激或SCS关闭治疗阶段。

临床结局：植入后1个月，患者VAS疼痛评分从8降至3，并报告每日排便和出汗恢复。MMT显示最大增益出现在肘伸展（左/右，2/2–3+/4）和前臂旋前（2/3–4/4），肘屈、旋后和右腕功能有较小增益。采用24项上肢任务核查表，康复团队注意到拿杯、打开松动瓶盖、操作灯开关、过头触及、单侧手臂支撑和推门能力改善，而硬币处理、钥匙使用、写字、扣纽扣、拉链和翻页能力未改变。握力在1个月时仍不可测量，但3个月时平均左侧1.2 kg、右侧1.4 kg，基于五次测试、每次三次试验。

神经生理学发现：研究人员进行神经传导研究，并在植入后即刻和激活后1个月获取正中神经SSEPs。初始评估显示左侧正中神经和尺神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potentials, CMAPs）降低、尺神经跨肘传导减慢、左尺神经感觉振幅降低，提示合并尺神经病。SSEPs显示Erb点N9反应保留，但皮质反应延迟、低振幅且分化差。非盲视觉比较提示，SCS期间皮质波形分化轻度清晰，尤其在1个月时，但反应仍异常。这些定性发现提示残存上行传导，但无法区分神经调控与记录变异或刺激伪迹，也不能证明轴突再生。

讨论部分总结：变化分布对解释结果很重要，近端肌力和粗大任务评分改善优于手内灵活度。由于T₁₁水平电极远离颈段运动池，直接节段性募集上肢运动神经元不太可能发生；既往报道手功能改善的研究通常涉及颈段网络刺激。讨论提出间接通路的可能性：尾部硬膜外刺激可增加躯干肌肉激活和躯干倾斜距离，从而可能减少手臂用于姿势支撑的需求，并使这些肌肉更有效使用；疼痛和痉挛缓解也可能增加康复中的注意力、重复和努力。硬膜外刺激可募集大直径传入通路，运动研究提示保留的感觉反馈对有效运动输出重要。上行传入冲动可能改变脑干或皮质兴奋性，残存下行通路可能在自主练习中更敏感。临床前工作支持残存皮质-网状-脊髓回路的康复依赖性重组，人类研究显示任务特异性硬膜外神经调控可促进严重SCI后躯干和腿功能。但这些机制对于低胸段刺激改善上肢而言仍属推测。替代解释也很重要：患者为AIS C损伤且距损伤仅9个月，自发恢复仍有可能；强化康复在植入后随访期间持续进行；症状缓解、期望、练习效应或未记录药物变化可能影响表现；MMT和任务评分为非盲，且未进行连续ISNCSCI检查；尺神经病也混淆远端手结局。研究人员建议未来使用稳定药物方案、预设刺激参数、重复SCS开/关或随机阶段、盲法评估，以及标准化测量如梯度重定义力量、感觉和抓握评估（graded redefined assessment of strength, sensibility, and prehension, GRASSP），并结合测力计、运动学、肌电图（electromyography, EMG）、运动诱发电位（motor evoked potentials, MEPs）以及定量SSEP潜伏期和振幅。

研究结论翻译：低胸段SCS在强化康复期间实施，与该不完全性颈段SCI病例的近端上肢功能获益存在时间相关性。这一观察有助于生成关于低胸段刺激对上半身功能影响的假设。需开展对照研究以确定这些效应是否可预期。