《Journal of the Neurological Sciences》：Shorter is not always better: Stroke unit length of stay and outcomes after acute ischemic stroke
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卒中单元（stroke unit, SU）护理通常被作为二分类暴露因素进行研究，而非关注其持续时间。本研究基于一项前瞻性单中心登记数据库的回顾性分析，纳入2023年1月至2024年12月在意大利乌迪内大学医院卒中单元收治的连续急性缺血性卒中（acute is
卒中单元（stroke unit, SU）护理通常被作为二分类暴露因素进行研究，而非关注其持续时间。本研究基于一项前瞻性单中心登记数据库的回顾性分析，纳入2023年1月至2024年12月在意大利乌迪内大学医院卒中单元收治的连续急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，并采用72小时标志（landmark）设计以降低不朽时间偏倚。暴露定义为SU停留时间>3天（即超过队列中位数）与≤3天，采用逆概率加权（inverse probability weighting, IPW）和加权多变量logistic回归模型评估90天结局。结果显示，SU停留>3天与较低的90天全因死亡率相关（IPW OR 0.50, 95% CI 0.37–0.68）。同时，较长的SU停留与90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）分布向更低残疾水平转移相关（IPW common OR 0.78, 95% CI 0.66–0.92），且90天良好结局（mRS 0–2或恢复至卒中前mRS）的发生率更高（IPW OR 1.70, 95% CI 1.38–2.09）。敏感性分析显示，采用>5天阈值时结果保持一致；在短停留组中，因床位压力而提前出院的患者较SU停留>3天的患者具有更高的90天死亡风险（IPW OR 1.71, 95% CI 1.01–2.97）和更差的功能结局。约三分之二的短停留是由床位压力而非临床准备充分性所驱动。研究结论认为，极短的SU暴露，尤其是由组织性床位压力导致的早期出院，可能与更差的预后相关；而较长的SU停留主要反映了真正的临床需求，而非护理效率低下。上述结果支持将SU住院时间视为时间依赖性治疗暴露，并提示卒中照护质量评估应超越单纯入院率指标，关注患者实际接受的早期专业化护理强度与持续性。
### 论文解读文章
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是全球死亡和长期残疾的主要原因之一。尽管急性再灌注治疗取得了重大进展，卒中后的结局仍深受院内照护组织与质量的影响。卒中单元（stroke unit, SU）治疗被公认为卒中管理中最有效的干预措施之一，随机试验和荟萃分析一致显示，在专业SU中治疗的患者较普通病房具有更低的死亡率、更少的残疾和更低的住院率。因此，国际指南以最高证据等级推荐AIS患者在急性期尽早入住SU。欧洲2018—2030年卒中行动计划（Stroke Action Plan for Europe, SAP-E）也设定了至少90%的急性卒中患者应首先在SU接受治疗的目标。然而，既往研究与实践多将SU照护视为一个二分类暴露因素，关注“是否入住”而非“照护持续多长时间”。在真实世界中，SU入住机会因床位可用性和组织限制存在显著差异，而SU暴露的变异对预后的潜在影响仍不明确。仅有一项大型观察性研究曾通过住院期间在SU停留的时间比例评估SU暴露，发现其与更少的院内并发症和更有利的出院去向相关，但该研究未评估生存结局，也未确定获益的时间阈值。基于此，研究人员提出应将SU照护视为一种时间依赖性治疗干预，并开展本研究，旨在考察SU住院时间与AIS患者结局之间的关联，以及其背后的决定因素是否对卒中照护组织与政策具有超越简单可及性指标的提示意义。
研究人员利用意大利乌迪内大学医院卒中单元2023年1月至2024年12月连续收治的AIS患者的前瞻性单中心登记数据，进行回顾性分析，最终纳入经72小时标志设计筛选后的909例患者构成研究队列。研究者将SU停留时间>3天定义为延长停留组（291例，32.0%），≤3天为短停留组（618例，68.0%）。主要结局为90天全因死亡率，次要结局包括院内死亡率和90天功能结局，后者采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）进行评估。研究采用逆概率加权（inverse probability weighting, IPW）平衡组间基线特征，并使用加权logistic回归与加权序贯logistic回归（shift分析）估计效应值。结果表明，延长SU停留与显著更低的90天死亡率相关（IPW OR 0.50, 95% CI 0.37–0.68），且与90天mRS向更低残疾水平转移及更高比例的良好功能结局相关。同时，研究人员对SU停留的决定因素进行了分类：短停留组中66.8%的病例归因于床位压力所致的早期转出，仅26.5%为低临床复杂性；长停留组中86.6%为临床需要，仅13.4%为床位压力所致延长。进一步分析显示，因床位压力而早期出院的亚组较延长SU停留的患者具有更高的90天死亡风险和更差的功能结局。本研究的主要技术方法包括：采用72小时标志设计以降低不朽时间偏倚；使用预先设定的倾向评分模型估计延长SU暴露的概率，并通过IPW构建协变量均衡的加权伪人群；采用加权多变量logistic回归分析二分结局，加权序贯logistic回归进行mRS移位分析；使用限制性样条函数探索SU停留时间作为连续变量时与死亡率的非线性关系；并通过多种敏感性分析检验结果的稳健性。样本来源为意大利乌迪内大学医院卒中单元（属于区域卒中网络的区域性中枢，覆盖约80万人口）。
#### 3.1 研究结局
在90天随访中，SU停留>3天的患者全因死亡率为8.2%，显著低于短停留组的13.8%。该关联在未加权分析中已经显著（OR 0.56, 95% CI 0.35–0.90），经IPW加权后效应更强（OR 0.50, 95% CI 0.37–0.68）。院内死亡率在加权分析中同样显示延长SU停留的保护效应（IPW OR 0.52, 95% CI 0.31–0.87）。90天功能结局方面，延长SU停留组患者mRS分布明显向低残疾水平移位（IPW common OR 0.78, 95% CI 0.66–0.92）；良好功能结局（mRS 0–2或恢复至卒中前mRS）的比例在延长停留组显著更高（75.3% vs 66.5%，IPW OR 1.70, 95% CI 1.38–2.09）。
#### 3.2 敏感性分析
当采用更严格的阈值（>5天 vs ≤5天）时，延长SU停留与较低90天死亡率（IPW OR 0.71, 95% CI 0.52–0.96）及更有利的90天mRS移位（IPW common OR 0.81, 95% CI 0.69–0.95）的关联保持一致。针对短停留组内因床位压力早期出院的亚组进行敏感性分析显示，该亚组较SU停留>3天的患者具有显著更高的90天死亡率（IPW OR 1.71, 95% CI 1.01–2.97）和更差的功能结局（IPW common OR 1.34, 95% CI 1.02–1.76）。
#### 3.3 探索性分析
将SU停留时间作为连续变量进行灵活样条建模后发现，90天死亡预测概率与SU住院时间呈非线性关联：死亡率在极短SU停留的患者中最高，随后在住院最初数天内迅速下降，约在第3至第4天达到最低点，此后随停留时间延长而逐渐回升；超过7天的估计因数据稀疏而具有较大的不确定性，置信区间明显增宽。
讨论部分指出，传统上SU照护被视为二分类暴露，而本研究结果表明，SU住院时间可能反映了急性期组织化多学科照护的充分性和持续性，而非仅仅是住院天数本身。短停留组中由床位压力所致的比例高达三分之二，且该类患者结局更差，提示不能通过压缩SU住院时间来简单地扩大收治能力，否则可能带来可衡量的临床代价。较长的SU停留多为真实临床需要，并与更低的死亡风险和更好的功能预后相关，延长SU暴露并未表现出不良效应。本研究的优势包括基于大型真实世界连续队列、前瞻性数据采集、IPW控制混杂因素，以及使用标志设计减少不朽时间偏倚。局限性则包括观察性设计无法完全排除残余混杂、SU停留的决定因素分类基于临床判断可能存在偏倚、缺乏院内并发症与护理强度等机制性信息，以及单中心研究限制了向其他照护模式的外推性。总体而言，研究结果支持将SU住院时间视为时间依赖性治疗暴露，并与当前欧洲卒中政策优先方向一致，即卒中照护质量评估应超越可及性指标，关注患者早期实际获得的专业化照护强度与持续性。研究结论认为，在真实世界AIS患者队列中，延长SU停留并未伴随更差结局，且在调整基线差异后与更低死亡率和更有利的功能结局相关；极短的SU暴露，尤其是因床位压力所致的早期出院，可能与更差的预后相关；较长停留主要反映真实临床需要而非效率低下。研究支持采用基于需求、以患者为中心的SU利用模式，而非刚性的住院时长目标。
