睾酮替代疗法(TRT)与老年男性扳机指患者治疗利用及A1滑车松解风险的关联：基于TriNetX的倾向性评分匹配队列研究

《Journal of Hand Surgery Global Online》：Testosterone Replacement Therapy and Associated Outcomes and Management of Trigger Finger

　　

目的：睾酮替代疗法(TRT)日益常见，但已与肌腱病理的不良治疗结局相关，尽管其对与手部相关疾病的影响尚不完全清楚。本研究旨在探讨睾酮替代疗法(TRT)与男性扳机指患者手术和非手术干预率、重复干预及并发症之间的关联。方法：研究人员使用TriNetX Research Network（2014—2025）开展回顾性队列研究。研究人员识别了40—90岁、在诊断前6个月内暴露于TRT的男性扳机指患者。使用年龄、体质指数(BMI)、查尔森合并症指数及额外合并症进行1:1倾向性评分匹配，生成无TRT使用的对照队列。关注结局包括手术松解率、皮质类固醇注射、僵硬、术后需要干预的扳机指症状以及职业治疗转诊。采用Kaplan–Meier分析，计算风险比(HR)和95%置信区间(CI)。结果：匹配后，每个队列纳入7,337例患者。TRT暴露与更高的2年A₁滑车松解率相关（16.3% vs 12.7%；绝对风险差(ARD)=3.61%；HR=1.42；95% CI，1.30—1.55；P < .001）。皮质类固醇注射在TRT队列中更常见（22.9% vs 21.5%，ARD 1.45%），但比例风险假设未满足。僵硬发生于TRT队列0.4%和对照0.2%（ARD 0.20%），被解释为探索性。职业治疗转诊率和术后需要干预的扳机指症状在两组间无显著差异。结论：TRT暴露与老年男性扳机指患者更高的治疗利用相关，尤其是A₁滑车松解。由于接受TRT的患者可能更频繁接触医疗系统，这些发现可能反映监测或治疗利用偏倚，而非TRT对扳机指严重程度的直接效应。TRT状态可能是患者咨询的有用背景因素，尽管这些发现不应被解释为TRT独立改变扳机指管理的证据。研究类型/证据等级：治疗性III级。

论文解读：睾酮替代疗法(TRT)与扳机指治疗结局及管理

研究背景与问题。扳机指（trigger finger），即狭窄性屈肌腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis），是导致疼痛和手指活动减少的常见原因，影响一般人群高达3%。其发生与屈肌腱在A₁滑车（A₁ pulley）处受撞击和滑动受损有关，导致手指疼痛性卡锁。病理生理涉及结缔组织不规则形成、软骨细胞化生以及屈肌腱鞘和肌腱增厚，从而在手指活动范围内造成机械性梗阻。保守管理通常采用皮质类固醇注射（corticosteroid injection），但许多患者最终因持续或复发症状需要手术松解。糖尿病是扳机指明确风险因素，高血糖在肌腱病理发展中起因果作用；更差的血糖控制和更长症状持续时间与皮质类固醇注射成功率较低相关，提示代谢因素导致治疗失败。需进一步研究其他风险因素以指导管理。

睾酮替代疗法（testosterone replacement therapy, TRT）用于中老年男性症状性性腺功能减退（hypogonadism），处方自2001年以来增加超过350%。TRT具有身体和精神健康潜在获益，但也影响胶原周转和肌腱力学性质。近期临床研究显示TRT与大肌腱损伤如肩袖撕裂、跟腱损伤和股四头肌腱损伤以及手术修复和翻修率升高相关。然而TRT对手部肌腱影响探索不足，尤其非全层断裂病理。Barhouse et al.曾报道TRT与扳机指、de Quervain腱鞘炎及后续管理相关。本研究聚焦初次扳机指诊断后患者，评估随后2年治疗过程，包括A₁滑车松解、皮质类固醇注射、职业治疗利用、僵硬、屈指浅肌腱（flexor digitorum superficialis, FDS）滑车切除以及A₁滑车松解后术后触发需干预。因此，研究人员旨在利用大型全国医疗数据库，研究TRT与手术和非手术干预率、术后触发需干预及扳机指并发症的关联。假设TRT与扳机指诊断后更高治疗利用相关，与手外肌腱损伤的既往文献一致。最终帮助手外科医生应对越来越多TRT患者。

研究人员开展的研究、结论与意义。研究人员使用TriNetX Research Network开展回顾性队列研究，研究期2014年1月1日至2025年2月5日。识别年龄40—90岁、数据库中记录为男性、诊断为扳机指（ICD-10 M65.3）患者。初始事件为研究期内首次记录扳机指诊断。要求初始事件前至少12个月连续观察。TRT队列为初始诊断前6个月内或之前最近一次TRT暴露，使用药物和操作代码。对照为初始事件日或之前无TRT记录。排除既往扳机指、缺失年龄/性别、初始诊断后少于一次医疗接触。僵硬结局排除初始诊断时或之前已诊断僵硬者。采用1:1倾向性评分匹配（propensity score matching, PSM；贪心最近邻，无放回），变量包括年龄、种族/民族、体质指数（body mass index, BMI）分类、查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）成分和额外合并症。标准化均数差（standardized mean difference, SMD）<.1认为平衡。主要结局为初始诊断后2年内A₁滑车松解率和A₁滑车松解后2年内术后触发需干预。次要探索性结局包括皮质类固醇注射、僵硬、职业治疗利用、FDS滑车切除。采用Kaplan–Meier曲线、log-rank检验、Cox比例风险模型估计风险比（hazard ratio, HR）和95%置信区间（confidence interval, CI），计算绝对风险差（absolute risk difference, ARD）和风险比（risk ratio, RR）。P<.05显著，未多重比较校正。结论：TRT暴露与老年男性扳机指患者更高治疗利用相关，尤其A₁滑车松解；可能反映监测/治疗利用偏倚而非直接效应；TRT状态可作咨询背景，但不应解释为独立改变管理。证据等级治疗性III级。意义在于提示手外科医生关注TRT患者更高治疗利用，并需前瞻或纳入医疗利用的研究澄清。

关键技术方法。作者使用TriNetX Research Network（2014年1月1日至2025年2月5日）开展回顾性队列研究。样本队列来源为美国多机构去标识化电子健康记录。纳入40—90岁男性、ICD-10 M65.3扳机指、初始诊断前至少12个月连续观察；TRT暴露定义为初始诊断前6个月内药物/操作代码。采用1:1倾向性评分匹配（年龄、BMI、CCI及合并症等），SMD<.1为平衡。主要分析为Kaplan–Meier和Cox比例风险模型，估计HR、95% CI、ARD、RR；P<.05显著。未进行剂量反应分析。

研究结果。研究人群与匹配：识别195,590例40—90岁男性扳机指患者，8,630例（4.4%）在初始诊断前6个月有TRT暴露。匹配后每队列7,337例，共14,674例。匹配后所有变量SMD<.1。TRT作为二分类暴露，未按剂量强度分析。手术松解：2年内TRT组1,193例（16.3%）行A₁滑车松解，对照组928例（12.7%）；ARD 3.61%（95% CI 2.48—4.75），P<.001；HR 1.42（95% CI 1.30—1.55），log-rank P<.001；比例风险假设满足（P=.11）。FDS滑车切除在TRT组0.15%、对照0.18%，HR 0.93（95% CI 0.41—2.07），P=.85，无显著差异。术后触发需干预：在1,469例接受A₁滑车松解者中，术后触发需干预TRT组317例（21.6%），对照组320例（21.8%）；ARD -0.20%（95% CI -3.18—2.78），P=.893；HR 1.10（95% CI 0.94—1.29），log-rank P=.23；比例风险假设未违反（P=.70）。TRT暴露与术后触发需干预增加无关。僵硬与职业治疗转诊：僵硬TRT组28例（0.4%），对照组13例（0.2%）；ARD 0.20%（95% CI 0.03—0.36），P=.019；比例风险假设未满足（P=.03）。职业治疗利用TRT组13.1%，对照12.0%；ARD 1.06%，RR 1.09，P=.052；比例风险假设违反（P<.001）；表中HR 1.22（95% CI 1.12—1.34），log-rank P<.001。非手术治疗：皮质类固醇注射TRT组22.9%，对照21.5%；ARD 1.45%（95% CI 0.10—2.79），P=.035；比例风险假设未满足（P<.001）；表中HR 1.14（95% CI 1.07—1.22），log-rank P<.001。

讨论总结与结论翻译。讨论：这项大型全国数据库研究显示TRT与老年男性扳机指患者更高治疗利用相关，最显著为A₁滑车松解。应解释为治疗利用关联，而非疾病生物学更差或治疗反应更差的直接证据。接受TRT者可能因处方管理、实验室监测和随访而更多参与医疗，导致诊断和治疗模式差异。结果与既往研究一致并扩展：TRT增加手外多个肌腱撕裂和手术率，包括肩袖、跟腱、股四头肌腱，并与肩袖修复后翻修率更高相关。本研究中TRT与初次诊断后A₁滑车松解率更高相关，但术后触发需干预无显著差异。既往研究提示多发性扳机指可能与炎症或代谢因素相关，但本研究无法确定TRT是否直接影响肌腱微环境。既往手部文献显示TRT与扳机指和de Quervain腱鞘炎发生及管理相关；本研究评估治疗模式和术后触发需干预。机制上，动物研究报道雄激素/合成代谢类固醇暴露改变肌腱胶原合成、胶原周转、细胞外基质（extracellular matrix, ECM）组织和生物力学，但结果不一致，随剂量、暴露时长和负荷条件变化；改变的ECM重塑可能与扳机指概念重叠，但处方TRT是否直接导致A₁滑车或屈肌腱鞘病理仍未知，且基础科学多涉及超生理剂量合成代谢类固醇和鼠模型，限制外推。僵硬更常见但应谨慎，因事件少、ARD小、ICD-10非特异、比例风险假设未满足，为探索性。术后触发需干预率因治疗方式和随访时长变化，糖尿病等是治疗失败预测因素；本研究未观察到TRT组术后触发需干预增加。总体上，TRT暴露与扳机指诊断后更高治疗利用相关，尤其A₁滑车松解；但TRT使用者更高医疗参与可能增加诊断、注射、治疗转诊和手术机会，独立于严重程度。这些发现可指导患者咨询，但不应解释为TRT状态应独立改变管理。需前瞻或纳入医疗利用的观察研究澄清。局限：回顾性设计不能因果推断，可能残余混杂。差异医疗利用是重要局限。TRT暴露与无记录TRT比较不能隔离外源睾酮药理效应与导致TRT处方的临床表型。对照可能包括低基线血清睾酮、性腺功能减退症状、代谢综合征严重度、肥胖分布、活动水平、职业手部使用等未测因素。虽匹配BMI、糖尿病、CCI和多个合并症，性腺功能减退或相关代谢环境残余混杂仍可能。其他未测变量包括糖尿病严重度、职业暴露、症状持续时间、基线疾病严重度。TRT暴露由6个月内药物/操作代码定义，多种配方/途径，患者级剂量和监测数据不可靠，无法剂量反应和方案强度分析。术后触发需干预由手术和类固醇注射Current Procedural Terminology（CPT）代码识别，不一定反映原手术手指症状复发，但捕获新的临床显著扳机指。部分结局比例风险假设违反，HR代表平均效应。TriNetX队列代表美国多机构处方和执业模式，可能影响手术和非手术率，限制外推。未来纳入基线就诊频率、门诊次数、药物负担或主动比较设计可区分TRT相关效应与医疗参与差异。尽管局限，研究利用大型多机构队列和匹配设计评估2年临床相关结局。结论翻译：在这项大型全国数据库研究中，TRT暴露与老年男性扳机指患者更高的2年A₁滑车松解率相关，对应绝对风险差3.61%，约需伤害人数为28。皮质类固醇注射和僵硬在TRT队列中也更常见，但这些差异小，应谨慎解释。术后触发需干预在两组间无显著差异。因此，TRT状态可能是医患共同决策中有用的背景因素。然而，本研究不提示TRT使用应实质性改变标准扳机指管理。需要前瞻性研究和纳入医疗利用的观察分析，以澄清观察到的关联反映TRT暴露、性腺功能减退或代谢表型、差异医疗利用还是残余混杂。