《Journal of Hospital Infection》：COMPREHENSIVE ORAL CARE IS ASSOCIATED WITH A SIGNIFICANT DECREASE IN VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA: A SINGLE CENTER PROSPECTIVE COHORT STUDY
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背景：重症监护病房（intensive care unit, ICU）中接受机械通气的患者存在发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的风险，死亡率为13%，每例患者成本为$50,000。刷牙与积极结局相
背景：重症监护病房（intensive care unit, ICU）中接受机械通气的患者存在发生呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的风险，死亡率为13%，每例患者成本为$50,000。刷牙与积极结局相关，包括较低的VAP发生率。在普通人群中，电动牙刷（electric toothbrush, eTB）比手动牙刷（manual toothbrush, mTB）更有效，eTB可能为机械通气患者提供益处。目的：本研究旨在评估接受包含eTB的综合口腔护理方案（comprehensive oral care protocol, COCP）与接受包含mTB的标准口腔护理方案（standard oral care protocol, SOCP）的患者VAP发生率。方法：研究人员在一家三级医院的ICU中开展了一项前瞻性队列研究。遵循SOCP或包含eTB的COCP。比较两组间VAP发生率和医院成本。结果：本研究纳入72例ICU患者（63.9%为男性，平均年龄53.5±16.6岁）。接受COCP治疗的患者发生VAP的可能性更低（2.6% vs 21.2%，P=0.020），通气日显著更少（5.4±1.8 vs 6.2±1.3，P=0.031），ICU日更少（9.0±5.6 vs 13.8±9.1，P=0.012）。COCP组每1,000例患者通气日的VAP显著更少，为209天中1例，即每1,000通气日4.8（0.1–26.7）事件，而标准口腔护理为190天中7例，即每1,000通气日36.8（14.8–75.9）事件，P=0.037。若在SOCP组33例患者中使用COCP，估计可节省成本$283,428。结论：研究人员比较了标准口腔护理方案与综合口腔护理方案。接受综合方案治疗的患者发生VAP显著更少，且医院成本节省显著。
综合口腔护理方案（COCP）联合电动牙刷（eTB）显著降低机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）：单中心前瞻性队列研究解读
研究背景与目的：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）是重症监护病房（intensive care unit, ICU）中最常见且致命的医疗保健相关感染之一，发病率5%至40%，归因死亡率3%至17%，每例患者医院成本为$47,238（$21,890–$72,587）。VAP被美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）视为高度可预防的不良事件，并可能对医院报销产生负面影响。口腔卫生差促进口咽部定植和误吸，是VAP发病机制的关键。非住院人群中，振荡旋转电动牙刷（electric toothbrush, eTB）较手动牙刷（manual toothbrush, mTB）减少牙菌斑更优。15项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的系统综述和荟萃分析显示，含刷牙的口腔护理方案（oral care protocol, OCP）与机械通气患者VAP率降低、机械通气日减少、ICU住院时间（length of stay, LOS）缩短和ICU死亡率降低相关，尤其使用eTB的研究。两项研究使用eTB：一项因中期分析提示无效而停止，另一项显示eTB联合纯净水较“棉签”口腔护理降低VAP。Prendergast et al.使用Oral Assessment Guide评估口腔，结果支持eTB。较新的23项研究系统综述报告VAP率差异，主要关注氯己定口腔护理和刷牙，未讨论动力牙刷。Gomes等呼吁纳入牙医的多学科口腔护理团队。Needleman et al.的RCT显示动力牙刷在细菌计数和牙菌斑减少方面改善更大，尽管VAP病原体定植无差异。尽管证据支持含eTB的综合口腔护理方案（comprehensive oral care protocol, COCP）益处和VAP严重风险，尚无研究比较含eTB的COCP与含mTB的OCP在机械通气患者中的效果。本研究旨在比较含eTB的COCP与含mTB的标准口腔护理方案（standard oral care protocol, SOCP）在机械通气危重成人中预防VAP的有效性。研究人员假设COCP与VAP减少和医疗成本降低相关。研究人员开展单中心前瞻性队列研究，发现COCP组VAP显著减少、ICU LOS缩短、成本节省，支持进一步RCT。
主要技术方法：该研究为前瞻性队列研究，2022年11月至2023年6月在美国西南部一家三级、一级创伤和综合卒中中心的4个ICU开展，包括3个神经ICU共64张床和1个联合创伤、外科和内科ICU 32张床。纳入年龄>18岁、入院48小时内插管、临床评估预计至少插管48小时的患者；排除入院时诊断肺炎者。最终队列72例。主要结局为插管后7天内VAP发生，依据National Healthcare Safety Network算法；VAP诊断由感染病医师裁定。次要结局包括通气日（最多记录7天）、气管切开率、ICU LOS、医院LOS、出院去向、死亡率和医院成本。统计分析采用独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Pearson卡方检验或Fisher精确检验，单位间比较采用单因素方差分析和Pearson卡方；计算每1,000通气日事件数和需治疗人数（number needed to treat, NNT）。研究经医院机构审查委员会批准（PHX-22-500-059-50-12），豁免知情同意。
研究结果：
患者特征：共82例入组，10例因入院时肺炎排除，最终72例。平均年龄53.5±16.6岁，男性46/72（63.9%）。平均入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分7.4±3.9，50例（69.4%）GCS≤8。39例（54.2%）接受COCP，33例（45.8%）接受SOCP。COCP组男性显著更多（74.4% vs 51.5%，P=0.044），其他年龄、入院GCS、肺部合并症、非呼吸感染抗生素使用无显著差异。
单位水平比较：4个ICU在年龄、性别、入院GCS、VAP阳性状态、死亡率和任何合并症无统计学显著差异。
患者结局：72例中8例（11.1%）在入院7天内诊断VAP，其中7例在SOCP组。COCP组7天内VAP可能性更低（2.6% vs 21.2%，P=0.020）。SOCP组发生VAP的比值比COCP组高10.2倍（95% CI，1.2–88.2）。COCP组ICU LOS显著更短（8.0[6.0–15.8] vs 11.0(7.0–23.50]，P=0.010）。通气日、医院日、气管切开、出院去向、死亡率无显著差异（P=0.056、0.095、0.170、0.234、0.526）。
VAP每1,000通气日：COCP组显著更少，1/209天，即4.8（95% CI，0.1–26.7）事件/1,000通气日；SOCP组7/190天，即36.8（95% CI，14.8–75.9）事件/1,000通气日（P=0.037）。NNT为6，由5.4（95% CI，3.0–26.0）四舍五入，绝对风险降低18.7%（95% CI，3.8–33.5%）。
成本节约：基于VAP成本$47,238，COCP组1例VAP成本$47,238，SOCP组7例VAP成本$330,666。基于72例研究，若标准组使用综合口腔护理可节省$283,428。假设一家大型机构每年1000例通气≥48小时接受SOCP，预计212例（21.2%）发生VAP，成本$13,356,000；若接受COCP，仅26例（2.6%）发生VAP，成本$1,638,000，年度潜在节省$11.7百万。消费者价格指数通胀计算器将2017年$47,000的VAP成本换算为2026年$63,000。
讨论与结论：讨论部分指出，尽管过去几十年大量工作证明eTB优于mTB，其医院整合缓慢。未更新OCP纳入循证知识可导致VAP增加、ICU LOS和死亡率增加，均与成本增加相关。本研究结果与既往研究一致：刷牙与机械通气患者肺炎率降低、通气日和ICU日减少相关。当前住院患者口腔护理研究受治疗和对照组、用品和方案差异限制。eTB采用障碍可能部分源于文献方法学，许多研究以氯己定浸泡纱布为对照，现已禁忌；CDC修改标准包括软毛mTB，未提氯己定，这成为美国医院标准。至今无研究直接比较eTB与标准mTB评估VAP发生率。2011年Needleman et al.敦促进一步研究动力牙刷的健康和经济益处，15年后，据研究人员所知，这是首个在机械通气患者中头对头比较振荡旋转eTB的OCP与mTB的SOCP评估VAP的研究。在循证医学时代，改善口腔护理实践研究积累，但15年过去住院患者口腔护理未广泛改善。VAP是历史上需报告National Healthcare Safety Network以满足Centers for Medicare and Medicaid要求并避免医院处罚的不良事件。为改善患者护理，研究人员、临床医生和医院领导者可考虑重新优先考虑转化研究阶段，聚焦从实验台到床旁整合、最佳实践采纳和产品开发投资。使用本中心估计进行经济分析，假设COCP和SOCP成本相等，估计本中心每年可节省近$12百万；在33例标准组队列中可节省超过$280,000。该估计巨大，值得进一步研究，包括随机试验。局限性包括：实际临床实践可能因患者特征、医院单元或护理提供者而异；患者入ICU时口腔健康和卫生实践水平不同，基线口腔健康未评估，未知牙龈炎和牙周病对VAP率的贡献；患者临床严重程度和疾病负担未考虑。研究结论翻译：研究人员所在医院实施了包含eTB的COCP。与接受SOCP的患者相比，接受COCP治疗的患者在7天内发生VAP显著更少。采用含eTB的COCP与结局改善相关，导致成本节约。研究结果支持进一步研究，理想情况下通过RCT确定降低VAP的有效性。
