《Journal of Traumatic Stress》：A validation of the International Grief Questionnaire with Clinical Checks (IGQ-CC) in earthquake-bereaved adults in Türkiye
编辑推荐：
评估延长哀伤障碍（PGD）通常依赖自我报告量表，这可能导致将正常的哀伤反应误判为临床相关症状，从而造成不必要的转诊和膨胀的患病率估计。为解决这一局限，国际哀伤问卷临床核查版（IGQ-CC）被开发出来，它将简短的、类似访谈的核查步骤整合到自我报告格式中。本研究考
评估延长哀伤障碍（PGD）通常依赖自我报告量表，这可能导致将正常的哀伤反应误判为临床相关症状，从而造成不必要的转诊和膨胀的患病率估计。为解决这一局限，国际哀伤问卷临床核查版（IGQ-CC）被开发出来，它将简短的、类似访谈的核查步骤整合到自我报告格式中。本研究考察了IGQ-CC在土耳其地震丧亲成人中的心理测量学特性，并评估了临床核查对症状认可率和PGD患病率估计的影响。样本包括748名因2023年2月6日地震而丧亲的成人。参与者还完成了抑郁、焦虑、延长哀伤、创伤后应激障碍（PTSD）和躯体化的自我报告量表。采用验证性因子分析（CFA）检验量表的因子结构。临床核查使所有条目的认可率降低了12.1%–18.2%。诊断标准（症状存在、临床核查、功能损害和文化考量）的分步应用将估计的PGD患病率从49.1%降低至39.7%。CFA支持一个相关的双因子结构，区分了李克特评分和临床核查条目的核心症状与伴随症状。分量表信度极佳，ω = .89–.92，且IGQ-CC显示出与PGD严重程度（r = .75）和PTSD症状（r = .62）的强聚合效度。这些发现支持IGQ-CC在灾后人群评估PGD中的可靠性和有效性。临床核查有助于减少假阳性分类，并在大规模丧亲情境下改善患病率估计。
研究背景与问题
哀伤是对所爱之人去世的多维度反应，涉及广泛的情感、心理和躯体反应。尽管哀伤通常是痛苦且令人难以承受的，但它是一种自然健康的反应，反映了失去关系的重要性，并随时间推移支持情感适应。双程模型（DPM）提出，健康的哀伤需要在两个状态间摆动：面对失去的情感痛苦（损失导向应对）和处理生活变化的实际需求（恢复导向应对）。然而，在某些情况下，这种自然的调整过程无法按预期展开，个体可能难以走向愈合。根据认知行为哀伤模型，对丧失的适应不良评估和回避型应对策略会阻碍这一自然调整过程，导致哀伤反应持续存在。当这种情况发生时，痛苦不会随时间减弱，反而变得持续且严重，导致日常生活的显著功能损害。这种从正常波动体验到失能状态的转变表明，需要一个更精确的诊断框架来区分经历自然痛苦的个体和需要临床干预的个体。
为满足区分正常与临床显著哀伤反应的需求，延长哀伤障碍（PGD）已被正式纳入《国际疾病分类》第11版（ICD-11）。PGD的特征是核心症状：对逝者的持续渴望和/或持续专注于逝者，伴有强烈情感痛苦，包括悲伤、内疚、愤怒、否认、自责、难以接受死亡、情感麻木以及社交或日常活动参与减少。流行病学发现显示，约十分之一的丧亲成人经历病理性哀伤。创伤性损失通常与更严重和持续的哀伤反应相关，因为它们可能破坏关于世界安全与仁慈的基本假设。一项近期系统综述报告，自然灾害后PGD总体患病率约为39%，其中地震幸存者的患病率范围广泛，在极端暴露和严重损失人群中高达88.9%。
2023年2月6日袭击土耳其的地震不仅是一场大规模自然灾害，也是一次导致广泛损失和破坏的大规模创伤事件。在突发丧亲、社区崩溃以及社会文化哀悼实践可及性降低的条件下，哀伤过程可能变得难以驾驭，增加了强烈但正常的痛苦被误解为临床状况的风险。证据表明，患病率估计值可能因评估方法不同而有很大差异。例如，使用自我报告版的复杂哀伤量表（ICG）的汇总患病率为48.3%，而使用更结构化诊断方法（如基于DSM-5标准的评估）的报告患病率则低得多（14.2%）。这些差异表明，当未评估临床意义和功能损害时，自我报告量表可能高估PGD。这一问题在高创伤、大规模丧亲情境中尤其相关，因为强烈但正常的痛苦更容易被误认为临床状况。
因此，国际哀伤问卷（IGQ）被开发为一种简短可靠的自我报告工具，用于评估ICD-11定义的PGD。然而，与其他自我报告量表一样，它缺乏由训练有素的访谈者提供的临床验证。为解决这一局限，IGQ临床核查版（IGQ-CC）被设计为将临床访谈的关键要素融入自我报告格式。通过增加简短的后续问题来澄清和确认初始回答，IGQ-CC旨在减少自我报告量表的常见局限——即产生假阳性错误的倾向。这些核查作为一种质量控制形式，有助于确保暂时性或非痛苦性体验不会被误认为是临床显著症状。
研究方法
本研究在土耳其哈塔伊省进行，该省在2023年2月6日地震中遭受最大程度的损失。数据收集在地震发生后约28个月进行，评估时间点超过了评估延长哀伤症状所需的12个月期限。纳入标准限于一级和二级亲属丧亲者（一级：父母、兄弟姐妹、配偶或子女；二级：祖父母、姑姨叔伯或侄甥女/子）。最终分析纳入748名符合因地震失去近亲标准的参与者。参与者平均年龄44.1岁（标准差=16.33，范围18-83岁）。数据通过面对面施测方式在哈塔伊及受灾地区的临时居住区（帐篷和集装箱城市）收集。研究获得伦理批准，所有参与者均提供知情同意。
关键技术方法包括：（1）使用IGQ-CC评估PGD症状，该量表包含5个条目，采用5点李克特量表（0=完全没有，4=极其），对评分≥2的症状进行临床核查；（2）使用国际创伤问卷（ITQ）评估ICD-11 PTSD和复杂性PTSD（CPTSD）；（3）使用抑郁焦虑压力量表-21（DASS-21）评估抑郁、焦虑和压力症状；（4）使用创伤哀伤量表-自我报告版（TGI-SR）评估创伤性哀伤反应；（5）使用症状自评量表-90-修订版（SCL-90-R）的躯体化分量表评估躯体化症状；（6）采用验证性因子分析（CFA）检验量表因子结构，使用稳健极大似然估计（MLR）和加权最小二乘均值方差校正估计（WLSMV）两种方法。
研究结果
IGQ条目认可率：在整个样本中，认可率（即评分≥2，中度或以上）范围为34.5%至63.9%。最高认可率出现在渴望（63.9%）、过度思念逝者（56.6%）和难以接受死亡（55.1%）。最低认可率是感到内疚或愤怒（34.5%）。应用临床核查后，所有五个条目的认可率均下降，降幅为12.1%至18.2%。最大降幅出现在感到内疚或愤怒（18.2%），最小降幅出现在难以接受死亡和感到悲伤/麻木（均为12.1%）。
ICD-11 PGD患病率：临床核查在诊断算法的每个阶段都显著降低了分类率。当仅考虑核心+伴随症状标准时，无核查和有核查的患病率分别为58.3%和50.5%（绝对下降7.8个百分点，相对下降13.3%）。加入功能损害标准后，患病率从49.1%降至44.3%（绝对下降4.8个百分点，相对下降9.8%）。进一步加入文化标准后，患病率从42.8%降至39.7%（绝对下降3.1个百分点，相对下降7.2%）。所有麦克尼马尔检验均显著（p < .001）。
CFA：对于李克特评分条目，相关双因子模型表现出极好的拟合度（CFI=.993，TLI=.983，RMSEA=.049），显著优于单因子模型（CFI=.894，RMSEA=.172）。贝叶斯信息准则（BIC）差值达115.5个单位，为双因子模型提供了非常强的证据。对于临床核查后的二元条目，双因子模型再次表现出优越的拟合度（CFI=.998，TLI=.996，RMSEA=.037），而单因子模型拟合较差（CFI=.988，RMSEA=.087）。
因子载荷与信度：双因子模型中所有标准化因子载荷均为正且统计显著（p < .001），处于中等到高水平范围。李克特评分条目载荷范围为.41（感到内疚或愤怒）至.91（过度思念），二元条目呈现相似模式。因子相关性较强，李克特评分r=.79，二元评分r=.86。两个分量表在两个评分格式中的内部信度均极佳，ω值为.89-.92。
聚合与同时效度：IGQ总分与PGD严重程度呈强相关（r=.75），与PTSD症状（r=.62）和DSO症状（r=.51）也呈较强相关。IGQ分量表呈现相似模式，伴随症状分量表相较于核心症状分量表通常与焦虑、压力和躯体化的相关性更强。所有相关性均统计显著（p < .001），支持IGQ与相关哀伤构念的聚合效度以及与更广泛情绪困扰指标的同时效度。
讨论与结论
本研究表明，IGQ-CC在土耳其地震丧亲成人样本中具有良好的心理测量学特性。CFA结果首次为IGQ使用临床核查提供了重要的心理测量学依据，证明相同的双因子结构在通过临床核查确定症状存在时仍得以恢复，表明核查并未改变所测量的构念。临床核查效应可合理解释为提高特异性，尽管在缺乏独立临床访谈的情况下，无法确定被核查排除的案例是否为真性假阳性。
研究发现，临床核查对个体症状认可的降低幅度相对适中（12.1%-18.2%），但其影响随诊断算法阶段而变化。当最初建立症状存在时，核查的增量效应最大，而在纳入功能损害和文化标准后，其对最终PGD分类的影响较小但仍具统计可靠性。这一模式与本研究的抽样策略一致——限制为一二级亲属丧亲，这类亲属关系与延长哀伤风险升高相关。最终可能的PGD患病率39.7%接近Zareiyan等人报告的12项自然灾害研究的汇总估计值38.8%。
效标关联效度结果显示，IGQ-CC分数与哀伤特异性症状严重程度关联最强，支持其聚合效度。与PTSD症状的强关联在灾难情境中符合预期，因为创伤应激和哀伤反应常共同发生。然而，在毁灭性地震伴随丧亲的经历中，难以完全分离哀伤特异性症状与更广泛的创伤相关痛苦。
研究优势包括从严重受灾地区招募的大样本，以及这是首次对IGQ-CC进行的因子分析评价，直接证明了临床核查可以在不改变IGQ潜在症状结构的情况下添加。局限性包括横断面设计无法评估时间稳定性和预测效度，以及未纳入结构化PGD访谈。由于样本仅限于失去一二级亲属的个体，报告的患病率不应推广到更广泛的地震受影响人群。
结论：本研究加强了IGQ-CC的证据基础，通过证明临床验证的症状认可保留了IGQ既定的双因子组织，同时在大规模丧亲灾难情境中减少了症状认可和PGD患病率估计。研究结果与ICD-11测量中更广泛的临床核查文献一致，其中嵌入自我报告工具的核查问题可靠地降低了认可率和患病率估计，从而增加了识别案例反映临床有意义精神病理学的信心。同时，本研究中观察到的较小降幅表明一个重要边界条件：当哀伤严重程度极高且暴露集中时，初始认可可能不那么模糊，也不易被核查探针纠正。
