膝关节骨坏死：叙述性综述

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Osteonecrosis of the Knee: A Narrative Review

　　

摘要

历史上，膝关节骨坏死被描述为三种不同病理的进展性疾病：自发性、继发性和关节镜术后。这些类型通过病因进行区分。最近，由于对导致骨吸收和软骨下塌陷的膝关节软骨下骨不足性骨折的底层机制理解不断演进，经典定义受到了审视。关于自发性骨坏死的研究讨论了这些软骨下骨不足性骨折引起的生物力学改变，但呈现出矛盾的模式。虽然膝关节自发性骨坏死最初被认为是缺血性或创伤性的，但一些人描述这些不足性骨折的初始损伤是骨死亡、血管性丧失和最终骨坏死的原因，后者可能是由潜在的骨折引起的。另一些人则表示，这些不足性骨折可能代表向骨关节炎发展的自然进程。由于目前文献尚未明确软骨下骨不足性骨折是否为膝关节自发性骨坏死的根本原因，未来仍需研究确定软骨下骨不足性骨折与自发性骨坏死或骨关节炎的关系。除定义外，磁共振成像改善了膝关节骨坏死的识别，新型治疗方式也开始描述保守治疗和手术治疗。由于膝关节骨坏死的治疗方案各不相同，明确其病因至关重要。因此，确定骨坏死的发病机制对于提高对缺血性坏死的理解是必要的，这可能进一步阐明骨坏死在身体其他部位的考虑方式。在本文中，我们探讨了可能推动膝关节骨坏死患者做出更好决策和长期预后的近期证据。

引言

膝关节骨坏死（ONK）最早由Ahlb?ck于1968年在文献中描述为一种通常影响中年和老年患者的疾病，影像学表现为软骨下骨的透光性病变，临床上表现为受累膝关节突然出现的疼痛，通常没有创伤或全身性疾病病史。¹他的描述主要基于放射学成像，为识别和分类被认为由缺血引起的自发性骨坏死（ON）提供了初步框架。ONK在管理和患者影响方面具有显著挑战性。MRI和组织病理学方面的最新进展揭示了ONK的病因，特别是与软骨下骨不足性骨折的关系，因此使ONK的表现和工作流程成为当代骨科文献中的重要话题。2, 3, 4

历史上，缺血性坏死（AVN）和ON，两者都描述了骨组织的死亡，一直被互换使用。然而，在病因、病理和临床表现上的细微差异促使对其术语进行重新评估。⁵AVN指的是供应受累部位的血供中断的情况，而ON是一个更广泛的术语，包括特发性或继发性下游效应，包括骨细胞死亡、软骨下骨折和最终关节间隙塌陷。⁶继Ahlb?ck的工作之后，进一步的研究区分了特征性病因和症状，促进了ONK分类为三种类型：自发性、继发性或关节镜术后，为诊断和管理奠定了基础。⁷

对ONK理解的进步引发了对其病因的辩论，特别是关于其与软骨下骨折、半月板病理和骨关节炎的关系。本综述将深入探讨这些诊断方面，并讨论相关的管理策略及其结局。

章节片段

方法

这是对当前文献的叙述性综述。PubMed/MEDLINE被用作主要信息来源。检索词包括"膝关节骨坏死"、"自发性骨坏死"、"继发性骨坏死"、"关节镜术后骨坏死"、"软骨下骨不足性骨折"和"缺血性坏死膝关节"的组合，并结合诊断、成像和管理方面的术语（如"髓芯减压"、"双膦酸盐"、"特立帕肽"、"高压氧"、"关节置换术"）。

自发性膝关节骨坏死（SPONK）

SPONK被认为是骨坏死最常见的亚型之一，通常在老年人中表现为急性发作的膝关节内侧单侧疼痛。SPONK患者通常年龄在65岁以上，且以女性为主（比例为3:1）。⁷这些患者通常没有既往创伤史，抱怨突然发作的单侧内侧膝关节疼痛，在负重和夜间加重。体格检查可能显示股骨内侧的压痛

诊断和检查

ONK的初步检查从详细病史和体格检查开始。鉴于其与继发性骨坏死的基本关系，患者病史中需要重点询问的因素包括激素使用史、大量饮酒史以及遗传性疾病如镰状细胞病。既往手术史应考虑PAONK（关节镜术后骨坏死）。触诊时的压痛、关节积液和活动范围疼痛是体格检查中常见的表现

治疗选择

ONK的管理涉及一种细微差别的方案，需要考虑的因素包括病灶大小、位置、疾病分期、患者特定因素和其他疾病的存在。ONK不同亚型的管理基于描述总病灶面积的分期系统。虽然有许多系统被提出，但最常描述的是改良Ficat分类系统，该系统描述了病灶从影像学上无证据开始，到

结局

保守治疗在不同亚型中显示出不一致的疗效。SPONK对保守治疗反应最好，早期的小病灶（<40%的髁宽度）报告的Success rate高达92%，然而，较大的病灶和伴有软骨下塌陷的病灶单靠保守治疗效果不佳。⁷SONK显示有限的反应，Boontanapibul等人报告，约80%接受保守治疗的患者进展为

总结

在本综述中，我们强调当前文献以提供关于膝关节骨坏死的循证框架。尽管对膝关节骨坏死不同亚型的理解取得了进展，但仍需要进一步研究以阐明血管损伤、软骨下塌陷和膝关节终末期退变之间的确切关系。需要标准化的定义和成像方案以更好地协助临床医生做出决策过程

监护人/患者同意书

本稿件不需要患者或监护人同意，因为没有个别患者参与实验研究，也没有收集或报告可识别的患者数据。提交的工作是对当前膝关节骨坏死理解与治疗的文献综述，基于已发表的研究。

伦理声明

本稿件是对已发表文献的叙述性综述，不涉及作者进行的新的人类参与者研究。因此，不符合45 CFR 46中人类受试者研究的定义，不需要机构审查委员会（IRB）批准。没有收集或分析可识别的个人数据。因此，知情同意的要求不适用。

作者声明

Kendrick J. Cuero, MD：概念构思，写作-审阅与编辑，项目管理

J.B. Smith, MD：方法论，验证，可视化，写作-审阅与编辑

Samuel K. Simister, MD, MBA：概念构思，调查，方法论，可视化，写作-原稿

Mauro Giordani, MD：概念构思，项目管理，监督，写作-审阅与编辑

John P. Meehan, MD：概念构思，项目管理，监督，写作-审阅与编辑

资金支持声明

本研究未获得公共、商业或非营利部门资助机构的任何特定资助。

利益冲突声明

? 作者声明他们没有已知的竞争性经济利益或个人关系可能影响本文报告的工作。

致谢：

无

Kendrick J. Cuero|J.B. Smith|Samuel K. Simister|Mauro Giordani|John P. Meehan|Zachary C. Lum