中低收入国家肌肉骨骼创伤照护评估工具与框架的SWOT分析：一项叙述性综述

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：A Strengths, Weaknesses, Opportunities, and Threats (SWOT) analysis of musculoskeletal trauma care assessment tools and frameworks in low- and middle-income countries: A narrative review

　　

肌肉骨骼（MSK）创伤是全球伤害相关死亡和残疾的主要原因，尤其影响中低收入国家（LMICs）。尽管创伤照护系统在急诊和外科照护中发挥关键作用，但LMICs在发展强健的MSK创伤照护方面面临重大挑战。缺乏关于评估工具和框架的国际共识阻碍了实际的评估和改进。本研究旨在回顾并综合当前关于LMICs中MSK创伤照护质量评估工具的现有证据。研究人员采用叙述性综述方法，检索了PubMed、Embase、MEDLINE及互联网数据库（2014年至2024年），使用了与骨科、评估、工具、框架和LMICs相关的关键词。综述纳入了所有涉及LMICs中MSK创伤照护工具/评估的研究类型。研究人员独立进行筛选并经过团队讨论，数据提取涵盖了研究特征和工具规格。三名评审人员对已识别的工具进行了优势、劣势、机会和威胁（SWOT）分析，遵循了熟悉化、主题识别、索引、图表化和解读等阶段。综述共识别出26项研究。关键工具包括SOSAS、G-TSET、PIPES、INTACT、WHO情境分析工具、基本创伤照护指南、G-MUSC、改良Donabedian模型、四延迟框架以及WHO监测卫生系统构建模块。对SWOT分析的主题分析确定了优势方面的五个主题、劣势方面的三个主题、机会方面的五个主题以及威胁方面的三个主题，为未来LMICs中的MSK创伤照护工具提供了建议。本综述识别了用于LMICs中MSK创伤照护的工具和框架。SWOT分析揭示了它们的优势和劣势，突显了对能够支持长期系统评估并针对LMICs独特挑战量身定制的MSK创伤专用工具的需求。需谨慎选择适当的工具，而开发专门的评估框架对于推进这些地区的骨科创伤照护至关重要。

论文解读：中低收入国家肌肉骨骼创伤照护评估工具与框架的系统审视

研究背景与研究目的

在全球范围内，伤害是导致死亡和残疾的主要原因之一，每年造成约440万人死亡，占全球死亡人数的8%。其中，由交通事故和跌倒等导致的创伤尤为突出，而肌肉骨骼（MSK）损伤构成了创伤相关损伤的主体，高达70%的MSK损伤需要进行骨科手术干预。值得注意的是，约90%的此类死亡发生在中低收入国家（LMICs）。在这些地区，脆弱的基础设施、外科和医疗物资短缺，以及医护人员和培训的匮乏，严重制约了高质量MSK创伤照护的提供。

创伤照护系统对于从受伤到康复的全过程中提供持续、循证的紧急和外科照护至关重要。然而，许多资源匮乏的环境仍缺乏健全的MSK创伤和急救照护体系，低收入国家的伤者死亡率是高收入国家的两倍，中等收入国家的绝对死亡率也比高收入国家高出20%。预计到2030年，创伤相关死亡将成为全球第三大死因，但提升急诊和伤害外科照护质量的关注度远不及其他健康优先事项。

为了降低与伤害相关的死亡率和发病率，系统性地评估和分析LMICs中MSK创伤照护的质量至关重要。然而，国际上对于在LMICs中评估创伤照护所使用的工具、框架或通用原则尚未达成共识，这严重阻碍了对这些资源有限环境中照护质量的有效评估和改进。因此，本研究旨在通过叙述性文献综述，全面回顾并综合当前用于LMICs中MSK创伤照护评估的工具和框架，并通过SWOT分析总结其优势与局限，从而为当前的实践和未来的发展提供建议。

主要技术方法

研究人员采用了叙述性综述的方法。首先，在PubMed、Embase、MEDLINE及相关互联网数据库中进行了系统的文献检索，时间范围限定在2014年至2024年，以确保纳入与当前临床和卫生系统实践相关的当代工具和框架。检索策略使用了布尔运算符（AND, OR）结合关键词，如骨科、评估、工具、框架和LMICs。此外，还通过Google搜索、参考文献列表筛查和专家咨询识别了相关的灰色文献。研究纳入了定性、定量和混合方法的原始研究、二次综述、信件和会议论文，排除了不直接涉及MSK照护评估的研究，并限定研究实施地点为LMICs。数据提取内容包括工具名称、描述、适用范围、验证状态、MSK特异性、创伤特异性等信息。随后，三名评审人员独立地对每个识别的工具和框架进行了SWOT分析，并通过主题综合法归纳出共同的主题。

研究结果

识别的工具与框架概述

综述共纳入26项研究，主要来自撒哈拉以南非洲地区（如塞拉利昂、加纳、卢旺达、马拉维和南非），少数来自南亚、拉丁美洲等地。研究识别出六种评估工具和四种框架/模型。

工具部分：

1. 1.
   SOSAS（Surgeons OverSeas Assessment of Surgical Need）：一种经过验证的家庭调查工具，用于估算社区内可手术治疗疾病的负担。其优势在于可由不同医学教育水平的个体使用，并能捕捉社区内的就医行为。劣势包括潜在的自我报告偏倚、需要专门培训、实施时间长（每户30-60分钟）、成本高昂（14天约73,145美元）以及侧重于普通外科而非MSK或创伤专科。
2. 2.
   G-TSET（Global Trauma System Evaluation Tool）：评估LMICs中创伤系统的工具，涵盖领导力、救治可及性、初始复苏、急性损伤救治、康复、预防及教育、研究和质量改进（ERQI）等关键领域。它能生成可比指数，但其应用主要局限于军事和冲突创伤环境，且可能存在回忆偏倚。
3. 3.
   PIPES（Personnel, Infrastructure, Procedures, Equipment and Supplies Tool）：一个包含人员、基础设施、程序、设备和耗材五个核心组成部分的框架，用于评估医疗机构的准备情况并生成“PIPES指数”。该工具范围广泛且实施相对快速，但非创伤特异性，其二元评分系统可能过于简化复杂情况。
4. 4.
   INTACT（International Assessment of Capacity for Trauma index）：专门设计用于评估医疗机构创伤救治能力的工具，从初始复苏到确定性治疗，生成可比的“INTACT指数”。该指数与医疗机构自报级别相关性良好，但同样依赖二元评分系统，并使用回顾性数据。
5. 5.
   WHO TSAAEESC（Tool for Situational Analysis to Assess Emergency and Essential Surgical Care）：世界卫生组织（WHO）开发的综合性情境分析工具，用于评估急诊和基本外科照护。它独特地包含了生产力和疾病负担指标，管理方式灵活，但仍是一个通用的外科评估工具，而非创伤或MSK特异性工具。
6. 6.
   ETC（Guidelines for Essential Trauma Care）：WHO制定的指南，概述了创伤照护服务的可实现标准及所需资源。它适用于各级医疗系统和不同收入国家，但对院前和院后阶段的覆盖不足。

框架/模型部分：

1. 1.
   G-MUSC（Global health systems strengthening roadmap for musculoskeletal health）：一个与国际卫生系统建设模块紧密对齐的战略路线图，专注于改善肌肉骨骼健康。它已被用于制定医疗系统层面的MSK照护绩效指标，但其应用主要集中在高收入国家（HICs）。
2. 2.
   （改良）Donabedian模型：一个用于评估照护质量的概念框架，基于结构、过程和结果三个维度。它能捕捉医疗系统层面的指标、障碍和优先事项，但并非为MSK或创伤照护专门开发。
3. 3.
   四（三）延迟框架：一个广泛应用于公共卫生领域的框架，最初用于识别母婴健康结局中的系统性和社会性障碍。四延迟模型特别适用于LMICs，有助于确定优先障碍，但无法捕捉干预前后的变化以评估干预效果。
4. 4.
   WHO卫生系统构建模块：WHO开发的用于卫生系统监测和评估的框架，包含服务提供、卫生人力、卫生信息系统、医疗产品/疫苗/技术、筹资和领导力/治理六个核心组成部分。它提供了一个结构化的评估方法，虽非为创伤或MSK照护专门设计，但可适应于国家级评估。

SWOT分析主题总结

优势主题：

• •
  创伤特异性评估工具的协同开发：许多工具的开发过程体现了协同性，通常涉及LMICs和HICs的多国专家通过德尔菲法等系统方法达成共识。
• •
  适用于所有医疗阶段和机构级别的可比且全面的内容：多数工具整合了定量指标，便于追踪随时间的变化，并能评估社区、院前、院内和院后等多个医疗阶段。
• •
  有效性、可信度及与国际认可框架的一致性：许多工具强调数据的有效性和可信度，并与国际公认标准保持一致，增强了其在多样化环境中的适用性。
• •
  在资源受限环境中的实施：工具在设计时考虑了在资源受限环境中的实际应用，如用户友好设计、提供培训方案，并已在多个国家得到广泛应用。

劣势主题：

• •
  全球北方主导的LMICs创伤照护评估方法：一些工具主要由HICs的专家组开发，LMICs专业人士参与有限，引发了对其情境相关性的担忧。部分工具措辞复杂，对非专业人员的数据收集构成困难。
• •
  覆盖范围有限且资源密集：许多工具覆盖范围有限，资源消耗大，仅应用于少数国家或局限于地区医院。长时间的实施和对人力资源的高需求限制了其在资源匮乏环境中的广泛应用。

机会主题：

• •
  适应性：每种工具都有巨大的适应和扩展潜力，可根据特定需求（如骨折专科护理、儿科应用）进行定制，并可整合远程医疗。
• •
  可用于进一步实施的已验证开放资源：开发经过验证的开放获取资源和数据库，为数据驱动的决策提供了结构化方法和坚实基础。

威胁主题：

• •
  资源消耗（时间、资金、人员）：高实施成本、对人力资源的密集需求以及语言障碍是主要的挑战。
• •
  不平等的权力动态：工具开发和实施中存在源于殖民主义和权力不平衡的问题，即假设专业知识和解决方案应从HICs流向LMICs，往往低估了当地的知识和专长，未能充分考虑当地的文化、历史和社会因素。

讨论与结论

讨论部分指出，研究结果强调了开发资源高效型评估方法的重要性，以便进行重复和可比的纵向监测。然而，仅有极少数研究报告了使用相同工具或框架后的纵向随访结果，这在资源和人财物力快速变化的LMICs环境中尤为重要。同时，研究也识别出在开发MSK创伤系统评估工具和框架时存在的潜在权力失衡问题，因为许多工具是从HICs开发的框架改编而来。加强地方自主权和南南合作，对于支持情境适宜、可持续且由本地驱动的医疗系统监测至关重要。

此外，大多数工具是为更广泛的外科系统评估而非MSK创伤专科照护设计的，这限制了它们全面捕捉从社区、院前到康复和长期结果的MSK创伤照护全过程的能力。因此，可能需要为LMICs的MSK创伤系统量身定制评估方法，以更好地捕捉贯穿整个照护连续体的情境特定挑战和医疗需求。

研究结论： 本综述识别并批判性地评估了当前用于评估LMICs中MSK创伤照护的工具和框架。尽管SWOT分析突出了现有评估方法的优势、劣势、机会和威胁，但仍存在若干重要空白。很少有研究报告跨重复评估的纵向监测或结果改善，限制了现有工具支持基准测试和长期系统评估的能力。此外，虽然有些工具是创伤特异性或MSK特异性的，但没有一个框架是专门为LMICs环境下的整合性MSK创伤系统评估而设计的。因此，需要谨慎选择评估方法，而开发一个由LMICs主导的MSK创伤照护评估框架，可能有助于推动这些地区的MSK创伤照护进步。