《Clinical Cardiology》：Comparative Clinical Outcomes Across Ambulatory Cardiac Monitoring Modalities
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背景：动态心脏监测（ambulatory cardiac monitoring, ACM）模式之间的比较有效性数据有限。
目标：在无既往心律失常的商业保险和Medicare Advantage受益人中，确认并扩展ACM模式和厂商之间的比较发现。
方法：
背景：动态心脏监测（ambulatory cardiac monitoring, ACM）模式之间的比较有效性数据有限。
目标：在无既往心律失常的商业保险和Medicare Advantage受益人中，确认并扩展ACM模式和厂商之间的比较发现。
方法：采用Optum研究数据库进行回顾性研究。年龄≥18岁且于2017年1月1日至2022年6月30日期间首次使用ACM的成人被分类为长期连续监测仪（long-term continuous monitors, LTCM）、Holter、外部动态事件监测仪（external ambulatory event monitors, AEM）或移动心脏遥测（mobile cardiac telemetry, MCT）。结局包括心律失常诊断（90天）、重复监测（180天）、心血管事件、住院、急诊科（emergency department, ED）就诊和成本（365天）。采用逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW），以特定LTCM（iRhythm Technologies，旧金山，加利福尼亚州）作为参考。
结果：在352,782例患者（平均年龄62.0±17.1岁；61%为女性）中，25%接受LTCM，37%接受Holter，20%接受AEM，18%接受MCT。在LTCM使用者中，58%接受iRhythm LTCM。与该LTCM相比，Holter、MCT和其他LTCM的心律失常诊断几率较低（IPTW加权OR 0.50?0.95；p<0.01）；AEM无差异。其他LTCM、AEM和Holter的重复监测几率较高（IPTW加权OR 1.99?2.77；p<0.001）；MCT无差异。所有其他模式的心血管事件（OR 1.10?1.66；p<0.001）、住院（OR 1.12?2.04；p<0.001）、ED就诊（OR 1.09?2.08；p<0.001）和成本（IPTW加权成本比1.03?1.28；p<0.01）的IPTW加权几率均较高。
结论：不同ACM模式和厂商的结局存在差异，证实了其他支付人群中的观察结果。与大多数替代方案相比，特定LTCM与更高的基于索赔的心律失常检出率和更低的重复监测相关，并与更低的住院、医疗保健利用和成本相关。
论文解读：动态心脏监测模式临床结局的比较研究
心律失常是常见临床问题，随年龄增长患病率增加，未诊断或未治疗的心律失常可导致显著的发病、死亡和医疗资源消耗。动态心脏监测（ambulatory cardiac monitoring, ACM）在心律失常检测和诊断中发挥核心作用。临床可用的监测策略多样，包括短时Holter监测（≤48小时）、长期连续监测（long-term continuous monitors, LTCM；≥48小时至14天）、事件触发或自动触发的体外动态事件监测仪（external ambulatory event monitors, AEM；最长30天）以及移动心脏遥测（mobile cardiac telemetry, MCT；最长30天）。不同模式在监测时长、设备设计（如导联式或贴片式）、记录连续性、传输能力、患者依从性和心律失常检测算法等方面存在差异。尽管ACM在临床实践中地位重要，最佳模式选择仍不确定；专业学会指南虽提供了疾病特定框架，却未指定首选模式、时长或厂商，部分原因在于比较结局数据有限。既往在Medicare按服务付费和部分商业人群中的研究显示，不同ACM模式和厂商在诊断率、重复监测需求和下游医疗资源利用方面存在有意义的差异，甚至不同LTCM平台之间亦然。本研究旨在更广泛、当代队列中确认并扩展这些比较发现，队列包含商业保险和Medicare Advantage受益人，并在统一分析框架内评估，同时检验既往关联是否在不同支付人群间可重复以及LTCM平台间结局是否不同。
研究人员利用Optum研究数据库开展回顾性队列研究。该数据库为覆盖美国商业保险和Medicare Advantage受益人的大型去标识化行政索赔数据库。研究纳入2017年1月1日至2022年6月30日期间首次使用ACM、年龄≥18岁、无既往心律失常证据且连续入组的352,782例成人，按现行程序术语（Current Procedure Terminology, CPT）技术组件代码分为LTCM、Holter、AEM和MCT；LTCM用户再根据账单检测机构的国家提供者标识符（National Provider Identifier, NPI）分为特定LTCM（iRhythm Technologies）与其他LTCM。采用逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）控制混杂，以特定LTCM为参考，分别估计商业和Medicare Advantage人群后合并。结局包括90天心律失常诊断、180天重复监测、365天心血管事件、住院、急诊科（emergency department, ED）就诊和年化全因医疗成本；并进行排除诊断前急性就诊的敏感性分析。
结果部分总结如下：
合并队列人群特征：352,782例患者中，25%接受LTCM，37%接受Holter，20%接受AEM，18%接受MCT；LTCM用户中58%接受特定LTCM。未加权时各队列年龄和合并症负担差异明显，MCT用户年龄最大、合并症最多，AEM用户最年轻、合并症最少。
队列平衡：IPTW加权后，各队列间协变量平衡良好，多数标准化均差降至0.10以下。
诊断率：加权90天心律失常诊断率以特定LTCM（27.1%）和AEM（27.0%）最高，其次其他LTCM（26.0%）、MCT（21.5%）和Holter（15.8%）。与特定LTCM相比，Holter、MCT和其他LTCM的诊断几率显著降低（IPTW加权OR 0.50–0.95；p<0.01），AEM无显著差异（OR 0.99；p=0.723）。排除诊断前急性就诊的敏感性分析中，特定LTCM优于所有其他模式。
重复监测：加权180天重复监测率以特定LTCM和MCT最低（均为3.9%）。其他LTCM、AEM和Holter的重复监测几率显著更高（IPTW加权OR 1.99–2.77；p<0.001），MCT无显著差异。
心血管事件：加权1年复合心血管事件率以特定LTCM最低（23.5%）。所有其他模式的复合心血管事件几率均显著更高（IPTW加权OR 1.10–1.66；p<0.001）。
医疗资源利用：加权年化住院率从特定LTCM的13.2%至AEM的23.6%，ED就诊率从特定LTCM的34.1%至AEM的51.8%。所有其他模式相比特定LTCM均有更高的住院（OR 1.12–2.04）和ED就诊（OR 1.09–2.08）几率（p<0.001）。
医疗成本：随访年化成本以特定LTCM最低（$8672），AEM最高（$12,047）；成本增加幅度从特定LTCM的$1845至AEM的$5072。所有其他模式相比特定LTCM的年化成本均显著更高（成本比1.03–1.28；p<0.01）。
亚组分析（商业保险患者）：156,487例商业保险患者中，AEM的原始诊断率高于特定LTCM，但敏感性分析中差异消失；其他结局与总体一致。
亚组分析（Medicare Advantage患者）：196,295例Medicare Advantage患者中，特定LTCM的诊断率高于所有其他模式，其他结局与总体一致；重复监测在MCT中较低，成本比较中Holter和MCT与特定LTCM无显著差异。
讨论部分指出，本研究在超过35万无既往心律失常的商业保险和Medicare Advantage受益人中确认了不同ACM模式和厂商的结局差异，并扩展到更广泛当代人群。跨支付人群的重复监测和下游结局模式高度一致，而诊断率存在适度变异，可能反映临床实践、编码或急性护理相关检出机会的差异。可能解释包括更长且连续记录的监测策略（如LTCM）有利于检出间歇性心律失常；有效佩戴时间和设备设计差异可能影响记录连续性和诊断率。敏感性分析提示急性护理就诊可能部分影响主要分析中的差异。但研究不能证明因果关系，残余混杂可能性存在。临床医生应考虑监测模式和平台对诊断性能和重复测试的影响；支付方和医疗系统在价值医疗背景下可关注相关住院、利用和成本关联。未来需前瞻性研究捕获监测指征、实际佩戴时间、心电图确认的心律失常、治疗决策和下游结局，并探索可穿戴技术的整合。
研究结论为：在这项包括商业保险和Medicare Advantage受益人的更广泛当代队列中，结局因ACM模式和厂商而异，证实了既往在Medicare按服务付费和商业人群中的观察。与大多数替代方案相比，特定LTCM通常与更高的基于索赔的诊断率和更低的重复监测相关，并在所有比较中与更低的住院和急诊利用相关；随访成本总体也较低，尽管按支付人群的成本比较并非全部显著。这些发现提示监测模式和设备选择可能与下游临床和经济结局的差异相关，需进一步前瞻性评估。
