《Journal of Cancer Policy》：Socioeconomic inequalities in treatment for colorectal liver metastases in England: A competing risk analysis using National Cancer Registration Dataset
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（所提供文本未包含独立摘要段落，以下依据标题、亮点及正文结论归纳为摘要性译文。）
背景：英格兰每年新诊断结直肠癌（colorectal cancer, CRC）近40 000例，约20%诊断时已有转移，约30%最终发生肝转移。肝切除可改善结直肠癌肝转移（col
（所提供文本未包含独立摘要段落，以下依据标题、亮点及正文结论归纳为摘要性译文。）
背景：英格兰每年新诊断结直肠癌（colorectal cancer, CRC）近40 000例，约20%诊断时已有转移，约30%最终发生肝转移。肝切除可改善结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）患者生存，但并非所有病例均接受切除。研究人员旨在评估英格兰CRLM患者接受肝切除或热消融（以下称肝脏治疗）中的社会经济不平等，并检验地理可及性对肝胆胰（hepato-pancreato-biliary, HPB）单位是否影响不同社会经济状况（socioeconomic status, SES）群体的肝脏治疗接受率。
方法：基于国家癌症登记数据集（National Cancer Registration Dataset, NCRD）和医院事件统计住院患者护理（Hospital Episode Statistics Admitted Patient Care, HES APC）构建同步性和异时性CRLM队列，采用竞争风险分析，将死亡作为竞争事件，使用灵活参数回归模型估计肝脏治疗和死亡的事件特异性风险及调整累积概率（cumulative probability, CPr）。
结果：共纳入61 819例患者，其中同步性肝转移（synchronous liver metastases, sLM）36 660例，异时性肝转移（metachronous liver metastases, mLM）25 159例。sLM中3298例（9.0%）接受肝脏治疗，mLM中5891例（23.4%）。CRLM诊断后一年，sLM肝脏治疗的群体累积概率为8.7%，mLM为23.5%。调整后，最贫困组对最少贫困组的肝脏治疗风险比（hazard ratio, HR）在sLM为0.76（95%置信区间[confidence interval, CI] 0.68–0.86）。一年时，sLM的肝脏治疗调整累积概率差距为2.6%（95% CI 1.8–3.5%），mLM为1.0%（?0.2–2.3%）。死亡调整概率在最贫困组更高，sLM差异为?5.2%（?6.5–?4.0%），mLM为?1.1%（?2.6–0.3%）。地理可及性方面，mLM中较长驾驶时间与较高肝脏治疗特异性风险相关，但未见SES与驾驶时间交互；sLM无此趋势。
结论：肝脏治疗使用中的社会经济不平等持续存在，尤其在sLM患者中。对于mLM，SES差距较不明确，但原发性CRC诊断和治疗起始地点可能通过长期癌症照护连续体决定肝脏治疗接受。政策杠杆可包括组织变革，如促进HPB专家更一致地参与地方结直肠多学科团队（multi-disciplinary teams, MDTs）会议，以减少转诊实践差异。
Mari Kajiwara Saito 等围绕英格兰结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases, CRLM）治疗中的社会经济不平等开展研究。研究背景是，英格兰每年新诊断结直肠癌（colorectal cancer, CRC）近40 000例，约20%在诊断时已有转移，约30%最终发生肝转移。尽管肝切除可改善CRLM患者生存，但并非所有病例均接受切除。英格兰既往报告显示肝切除接受存在广泛差异，按社会经济状况（socioeconomic status, SES）可观察到肝切除比例差异；其他国家也报告机构、SES或族裔相关的治疗差异。地理可及性与癌症照护使用之间证据不一，美国提示旅行负担可能与SES相交。过去二十年，国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）英格兰的肝胆胰（hepato-pancreato-biliary, HPB）服务集中化，CRLM可切除性标准演变，热消融合并用于选择患者。当前服务规范要求公平可及专科服务，但哪些患者转诊至HPB多学科团队（multi-disciplinary teams, MDTs）可能取决于原发部位MDT。因此，研究人员旨在评估英格兰CRLM患者接受肝切除或热消融（肝脏治疗）中的SES不平等，并检验地理可及HPB单位是否影响不同SES组的肝脏治疗率。
研究人员开展了一项基于人群的队列研究，得出：肝脏治疗使用中的社会经济不平等持续存在，尤其在同步性肝转移（synchronous liver metastases, sLM）患者中；对于异时性肝转移（metachronous liver metastases, mLM），SES差距较不明确，但原发性CRC诊断和治疗起始地点可能通过长期癌症照护连续体决定肝脏治疗接受；政策杠杆可包括组织变革，如促进HPB专家更一致参与地方结直肠MDT会议，以减少转诊实践差异。该研究意义在于以竞争风险框架量化SES相关差异，并提示sLM与mLM的政策含义不同。
关键技术方法概述：研究为基于人群的队列研究，样本来源于英格兰国家癌症登记数据集（National Cancer Registration Dataset, NCRD）并与医院事件统计住院患者护理（Hospital Episode Statistics Admitted Patient Care, HES APC）链接，部分化疗信息来自系统抗癌治疗数据集。以2015—2022年诊断的CRC患者为基础，依据HES APC中2014—2023年C78.7记录识别CRLM，随访至2024年3月31日。采用竞争风险分析，将死亡作为竞争事件，使用R软件mexhaz包灵活参数回归模型分别建模肝脏治疗和死亡事件特异性风险；以三次B样条设定基线风险，按AIC选择节点、非线性驾驶时间函数和时间依赖效应，估计调整累积概率并标准化。地理可及性以居住地LSOA人口加权质心至分配HPB单位的驾驶时间衡量。
研究结果：
3.1 基线特征：在HES APC中，23.1%（66 100/286 566）诊断为CRC的患者被识别为发生肝转移。最终纳入61 819例患者，41.4%为女性，原发CRC诊断中位年龄71岁；36 660例（59.3%）为sLM，25 159例（40.7%）为mLM。sLM中3298例（9.0%）接受肝脏治疗，mLM中5891例（23.4%）接受肝脏治疗。COVID-19大流行开始后，sLM和mLM接受肝脏治疗比例均略降。肝脏治疗接受比例存在清晰SES梯度：最少贫困组对最贫困组，sLM为10.8%对7.0%，mLM为26.6%对19.2%。在诊断Trust设有HPB单位的患者中，接受治疗比例更高，mLM差异更明显：sLM为8.1%对12.1%，mLM为10.4%对46.2%。紧急入院者接受肝脏治疗比例低于4.0%。皇家外科医学院Charlson评分（Royal College of Surgeons Charlson Score, RCS Charlson Score）或二级医疗行政记录衰弱指数（Secondary Care Administrative Records Frailty index, SCARF）越高，接受肝脏治疗比例越低。
3.2 肝脏治疗和死亡的群体水平累积概率：CRLM诊断后一年，群体水平肝脏治疗累积概率估计为sLM 8.7%（95% CI 8.5–9.0%），mLM 23.5%（95% CI 23.1–24.0%）。sLM中59.2%（1954/3298）在肝脏治疗前接受化疗，mLM中为29.5%（1738/5891），导致mLM早期CPrLtx陡增。CRLM诊断后一年死亡累积概率sLM高于mLM：sLM为64.7%（95% CI 64.3–65.1%），mLM为52.7%（95% CI 52.2–53.2%），绝对差12.0%。
3.3 按SES分层的肝脏治疗特异性风险和累积概率：单变量分析中，mLM的SES梯度更陡，但调整协变量后sLM的梯度更明显。以最少贫困组为参照，调整后肝脏治疗特异性风险比（hazard ratio, HR）在sLM最贫困组最低，为0.76（95% CI 0.68–0.86）。调整后肝脏治疗累积概率在最少贫困组更高，CRLM诊断后一年差距sLM为2.6%（95% CI 1.8–3.5%），mLM为1.0%（?0.2–2.3%）。与肝脏治疗相反，调整后死亡概率在最贫困组高于最少贫困组，sLM差异为?5.2%（?6.5–?4.0%），mLM为?1.1%（?2.6–0.3%）。
3.4 按驾驶时间分层的肝脏治疗和死亡特异性风险：对于mLM，较长驾驶时间与较高肝脏治疗特异性风险相关，但sLM未见此趋势。以46分钟中位驾驶时间为参照，135分钟驾驶时间时，mLM肝脏治疗特异性HR在最少贫困组升至1.32（95% CI 1.11–1.57），最贫困组为1.38（95% CI 1.11–1.71）。相反，较短驾驶时间者肝脏治疗风险较低，10分钟驾驶时间时HR分别为0.50（0.40–0.62）和0.48（0.39–0.60）。两个SES组均几乎无证据表明驾驶时间增加与sLM或mLM死亡特异性风险升高相关。
讨论部分总结：在英格兰，群体水平肝脏治疗累积概率为sLM 8.7%、mLM 23.5%。sLM的SES相关CPrLtx差距更宽，一年时为2.6%；mLM按SES的差距接近为1.0%。该研究关于sLM接受肝脏治疗概率的结果与其他报告不同，可能反映研究人群定义、是否排除未行原发CRC切除者、捕获sLM时间窗、入组时间、随访时长或数据来源差异。其次，肝脏治疗使用中的SES不平等持续存在，尤其是sLM。sLM与mLM的不平等差异可能与照护路径中的阻碍点有关：sLM患者通常出现原发CRC症状，需与全科医生沟通，较贫困个体在寻求转诊至二级照护时可能遇到困难；mLM患者已进入CRC照护路径，因此接受肝脏治疗的阻碍可能较少。第三，地理可及性更好的患者mLM肝脏治疗率反而较低，且无SES与驾驶时间交互证据。补充分析提示，这可能与病例确认中的选择偏倚有关：HES APC中记录为CRLM的比例随驾驶时间增加逐渐下降，mLM尤其明显；按CRC切除地点分层后，mLM总体趋势主要由在无HPB单位医院行CRC切除者主导，而在有HPB单位医院行CRC切除者中位驾驶时间为23分钟，地理可及与肝脏治疗率关联证据较弱。较差可及性可能与病例确认减少相关，限制于HES APC记录CRLM病例可能排除肝脏治疗资格较差且未记录CRLM者，从而产生较长驾驶时间与较高肝脏治疗率之间的虚假关联。另一补充结果强调，按CRLM诊断Trust，CPrLtx存在明显对比，mLM尤其突出：sLM在设有HPB单位Trust诊断者比无HPB单位者高2.5%（10.6%对8.1%），mLM相应差异达27.1%（38.5%对11.3%）。综合主要与补充结果，sLM治疗路径在HPB单位集中化后相对标准化，但SES不平等持续；mLM治疗路径仍可变，可能因时间延长和照护碎片化。不平等可能出现在于有HPB单位医院与无HPB单位医院开始CRC治疗者之间，而非取决于SES。研究优势包括分析框架：估计累积概率时恰当处理时间至事件与死亡竞争风险，事件特异性风险不假设竞争事件独立，灵活参数回归允许分别建模并纳入不同时间依赖效应，且驾驶时间采用灵活函数避免任意截断。局限包括HES APC记录中CRLM诊断和肝脏治疗可能低报；以LSOA层面生态指标分配个体SES可能错分；缺乏肝转移大小、数量和位置等临床信息；R
0切除、保留超过25–30%未来肝残余及不可切除肝外转移等未测量临床因素可能影响肝脏治疗资格和病例确认，导致选择偏倚；随访至2024年3月31日，无法评估后续服务规范或转诊实践变化的影响。政策含义因sLM和mLM而异：sLM照护路径较 streamlined，但患者可能在初始接触医疗提供者时面临障碍，多国共识建议所有sLM患者由专科HPB MDT审查；mLM关键政策含义是引导非HPB医院将所有CRLM患者转诊至HPB MDT讨论可切除性。
研究结论翻译：总之，肝脏治疗使用中的社会经济不平等持续存在，尤其在sLM患者中。对于mLM患者，接受肝脏治疗的社会经济差距较不明确。然而，患者在哪里开始原发性CRC诊断和治疗可能通过长期癌症照护连续体决定其肝脏治疗接受。潜在政策杠杆可包括组织变革，例如促进HPB专家更一致地参与地方结直肠MDT会议，以减少转诊实践差异。
