急性冠状动脉事件的触发因素与风险调节因素：基于24项系统评价的伞状综述对11种触发因素、危险期及临床护理实践的启示

《Journal of Advanced Nursing》：Triggers and Modifiers of Acute Coronary Events and Implications for Practice: An Umbrella Review

　　

Aim
综合系统评价中有关急性冠状动脉事件触发因素与调节因素的证据，以识别临床意义。触发因素指可能通过若干潜在生物学和血流动力学机制诱发急性冠状动脉事件的短暂暴露。

Design
伞状综述（umbrella review）。

Data Sources
研究人员于2024年5月检索了MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、Scopus、Web of Science、Epistemonikos和Google Scholar，并于2025年2月进行更新检索。

Methods
本伞状综述遵循Joanna Briggs Institute（JBI）方法学指导进行。纳入以英文发表、评估短期或急性触发因素与急性冠状动脉事件（包括急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）、冠状动脉闭塞或自发性冠状动脉夹层（SCAD））关联的系统评价。使用JBI批判性评价工具评估纳入综述的质量。

Results
纳入24项系统评价，考察11种急性冠状动脉事件触发因素。最常报告的触发因素为空气污染（n = 8项综述）、呼吸道感染（n = 6）和体力活动（n = 4）。体力活动、性活动和情绪应激的危险期（hazard period）主要为0–2 h，而环境和感染相关触发因素可延长至空气污染7天、热暴露最长20天、呼吸道感染28天。报告了体力活动（10.6%）、情绪应激（3.9%）和愤怒（3%）的人群归因分数（PAF）。已识别的潜在风险调节因素，如规律体力活动、β受体阻滞剂使用和流感疫苗接种，突出了在暴露于潜在触发因素时采用个体化预防策略以降低风险的机会。

Conclusion
这些发现强调触发因素在急性冠状动脉事件中的作用。未来研究应优先将这些见解转化为临床护理实践，以降低急性事件风险。

Impact
对触发因素特异性风险的认识可指导护士提供靶向患者教育、开展精确风险评估并实施暴露管理策略，尤其针对心血管风险升高个体。

Patient or Public Contribution
不适用。

1 Introduction
心血管疾病包括急性冠状动脉事件是全球主要死亡原因，并造成约三分之一疾病负担。急性冠脉综合征（ACS）由心脏血流突然减少引起，包括ST段抬高型心肌梗死（MI）、非ST段抬高型MI和不稳定型心绞痛。短暂或短期暴露可作为“触发因素”，通过增加心肌氧需求、冠状动脉收缩、血栓形成和易损动脉粥样硬化斑块破裂等机制诱发急性冠状动脉事件。不同于高血压、高脂血症和吸烟等传统长期危险因素，触发因素作用时间短、危险期明确。

2 Background
“触发”概念源于对急性冠状动脉事件与短暂暴露关系的研究。暴露可导致易损斑块不稳定、破裂和血栓形成。澳大利亚TAMAMI研究纳入874例患者，近46.3%识别潜在触发因素，情绪应激24.7%、体力活动10.9%最常见。理解触发因素对预防复发、临床实践和患者教育重要。过去二十年多个系统评价关注单一触发因素，如体力活动、愤怒和空气污染，难以获得全面认识。伞状综述可综合多个系统评价和荟萃分析，揭示一致模式、空白和差异，但依赖纳入综述的范围和质量。

3 Aim
本伞状综述旨在综合成人急性冠状动脉事件触发因素和调节因素的证据，包括相关风险水平和最高风险期（hazard period）；为一级和二级预防提供见解；并通过靶向风险评估、个体化患者教育和行为改变支持，为临床护理实践提供依据。

4 Methods
4.1 Search Strategy and Selection Criteria
遵循Joanna Briggs Institute（JBI）指南进行伞状综述，方案注册于国际前瞻性系统评价注册数据库（PROSPERO）。研究人员检索MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL、Scopus、Web of Science和Epistemonikos，并补充Google Scholar和参考文献。纳入评估短期或急性触发因素与急性冠状动脉事件关联的英文系统评价/荟萃分析，人群为发生ACS、MI、冠状动脉闭塞或自发性冠状动脉夹层（SCAD）的成人。排除不稳定型心绞痛和长期/慢性暴露。遵循系统评价和荟萃分析首选报告条目（PRISMA）。两位作者独立筛选，分歧经讨论或第三评审解决。
4.2 Data Extraction and Synthesis
按JBI数据提取工具提取作者/年份、国家、目的、数据库、研究数、设计、触发因素、结局、结果和质量。一个评审提取，另一个独立核验。效应量按原始测量报告，包括比值比（OR）、风险比（RR）、发生率比（IRR）和超额风险百分比，不直接视为可互换。
4.3 Overlap of Primary Studies Assessment
使用校正覆盖面积（CCA）指数和图形化重叠展示（GROOVE）评估原始研究重叠。重叠程度分为轻微（<5%）、中等（5%至<10%）、高（10%至<15%）和非常高（>15%）。
4.4 Quality Assessment
两位评审用JBI批判性评价工具独立评价方法学质量。条目包括研究目的清晰性、检索全面性、选择过程适当性和数据合成透明性。是=1分，否/不清楚/不适用=0分。低质量0%–33%，中等34%–66%，高质量≥67%。

5 Results
检索识别164篇可能相关综述，去重后119篇筛选，24篇纳入。
5.1 Characteristics of Included Reviews
24篇系统评价/荟萃分析发表于2005–2024年，相关原始研究数从4至41项。无综述报告自发性冠状动脉夹层触发因素。触发因素分为身体、心理、呼吸道感染、环境和摄入行为五类，涵盖11种触发因素。空气污染最常被综述（n = 8），其次呼吸道感染（n = 6）、体力活动（n = 4）、气象应激（n = 5）、愤怒（n = 3）、情绪应激（n = 3）、性活动（n = 3）、观看体育赛事（n = 2）和地震（n = 2）；酒精和过度进食各1项。9种触发因素有合并风险估计，地震和过度进食无。
5.2 Quality of Included Reviews
21篇系统评价为高质量，3篇为中等质量。无系统评价因质量被排除。
5.3 Overlap of Primary Studies Assessment
总体CCA为2.14%，提示轻微重叠。但按触发因素，重叠从轻微到非常高：性活动50%、地震28.6%、体力活动18.5%为非常高；空气污染14.7%、呼吸道感染13.3%、观看体育赛事11.1%为高；气象应激10%为中等；急性情绪应激和愤怒3.7%为轻微。
5.4 Triggers Identified
5.4.1 Physical Exertion
4篇系统评价（42项原始研究）报告体力活动触发急性冠状动脉事件。按代谢当量（MET）分类，轻度至中度（3–5 METs）和剧烈/重度（≥6 METs）均增加风险。MI的RR为3.45–3.46，OR为4.25–6.21。最常见危险期为活动后1 h，个别达24 h。人群归因分数（PAF）为6.16%–10.60%。每周仅1次剧烈活动者风险最高（RR 24.29），每日活动者无增加（RR 0.84）。每周每增加一次规律活动，RR降低0.53。使用β受体阻滞剂者触发MI风险较低（RR 2.47 vs 4.87）。
5.4.2 Sexual Activity
3篇系统评价（10项原始研究）报告性活动触发MI，RR为2.10–2.70，OR为3.11。危险期多为性活动后2 h。久坐且每周活动≤1次者RR为3.0–4.4；每周活动≥2次者无显著风险。PAF为2.21%。
5.4.3 Emotional Stress
2篇系统评价（7项原始研究）报告情绪应激触发急性冠状动脉事件，合并OR为4.46。男性较女性更少报告MI前情绪应激（OR 0.66）。危险期多为30 min至2 h，工作截止压力可达24 h。PAF为3.92%。
5.4.4 Acute Anger
3篇系统评价（10项原始研究）报告急性愤怒为心理触发因素。采用Onset Anger Scale评估。愤怒≥5、>4和≥3分别与风险增加相关，OR/IRR包括3.11和4.74。危险期为愤怒后2 h，第一小时OR达9.0。PAF为3.07%。
5.4.5 Watching Sporting Tournaments
2篇系统评价（21项原始研究）报告观看足球、橄榄球等大型赛事增加急性冠状动脉事件风险。国家队输球时非致死性MI RR为1.20，心血管死亡RR为1.19；赢球时风险降低（RR 0.80–0.88）。危险期为比赛日至赛后14天。女性观众RR为1.21，男性不显著（RR 1.51）。
5.4.6 Respiratory Infection
6篇系统评价（60项原始研究）报告呼吸道感染增加MI触发风险，包括流感和冠状病毒病2019（COVID-19）。危险期为感染后1–28天，前3天RR 5.79，前7天RR 4.52，28天RR 2.9。流感疫苗接种后4周MI风险降低（IRR 0.84或OR 0.71），但另一综述无显著关联（RR 0.85）。COVID-19感染后28天内MI总体RR为3.3。该综述未报告COVID-19疫苗与MI触发风险的关系。
5.4.7 Short-Term Air Pollution Exposure
8篇系统评价（203项原始研究）报告短期空气污染触发MI。颗粒物包括PM_2.5和PM₁₀。每增加10 μg/m³，PM_2.5的RR为1.01–1.04；PM₁₀的RR为1.01–1.04，OR为1.01–1.02，每增加30 μg/m³时OR升至1.05。气态污染物中，一氧化碳（CO）风险最高（RR 1.05–1.052）；二氧化氮（NO₂）RR 1.01或6 h内超额风险2.07%；二氧化硫（SO₂）RR 1.010。PAF以CO最高（4.5%），其次PM_2.5（2.5%）、PM₁₀（0.6%–1.57%）、NO₂（1.1%）和SO₂（1.0%）。
5.4.8 Earthquakes
2篇系统评价（43项原始研究）报告震级5.6–9.0地震触发急性冠状动脉事件。12次地震中9次与事件增加相关，但无量化风险估计。高影响区MI增加，女性、老年人和流离失所者更明显。地震时间可能影响风险，凌晨北岭地震后MI住院增加110%；Loma Prieta地震无增加。另一综述未发现时间或昼夜节律影响。
5.4.9 Meteorological Stress
5篇系统评价（59项原始研究）报告气象应激触发急性冠状动脉事件，包括极端冷热和强风。危险期有报告为暴露后1 h。
5.4.9.1 Heat Exposure
3篇系统评价（47项原始研究）报告热暴露增加风险。热浪MI RR为1.64。危险期为0–20天。每升高1°C，ACS RR为1.009，MI RR为1.016。纬度每增加1°，热暴露风险降低（RR 0.998）。
5.4.9.2 Cold Exposure
1篇系统评价（8项原始研究）报告冷暴露增加MI风险。温度每降低1°C，MI风险增加约1%（RR 1.01），风险在冷暴露后5天升高。纬度每增加1°，风险降低（RR 0.998）。
5.4.9.3 Hurricanes
1篇系统评价（5项原始研究）报告飓风增加MI发生率，约10%进入避难所者出现需急诊治疗的胸痛。无合并估计。
5.4.10 Alcohol
1篇系统评价（9项原始研究）评估重度饮酒触发MI，结果不一致。一项研究显示饮酒后第一小时风险增加（RR 1.72），5项研究汇总显示24 h内风险降低（RR 0.81）。
5.4.11 Overeating
1篇系统评价（5项原始研究）报告过度进食为潜在MI触发因素，危险期为进食后1 h，无总体合并估计。男性较女性更常报告（8.4% vs 5.1%），OR为1.70。

6 Discussion
本伞状综述综合24篇系统评价/荟萃分析，触发因素分为身体、心理、呼吸道感染、环境和摄入行为五类。结果支持在高危情境中主动与患者讨论，尤其在护理过渡期开展触发因素教育。超过一半触发因素存在高至极高原始研究重叠，提示部分发现来自有限原始研究。总体CCA低，但按触发因素重叠差异大。体力活动机制包括交感激活、血流动力学应激和促血栓状态；β受体阻滞剂可能降低运动触发MI风险，但证据多为观察性；规律体力活动有保护作用。性活动绝对风险低，稳定冠心病患者一般安全，无并发症MI后1个月可恢复。情绪应激存在性别差异，女性更受影响；压力管理、正念、呼吸练习、社会支持和心脏康复可能有益。愤怒管理包括认知行为治疗和药物干预。呼吸道感染机制包括炎症、促凝和血流动力学效应；疫苗可能预防心血管事件。空气污染是最常报告触发因素，PM_2.5和PM₁₀短期暴露相关；建议关注空气质量、限制户外活动和使用N95/99口罩。酒精证据不一致。咖啡、洪水、积极情绪、娱乐性物质使用和交通暴露等未系统综合。文献从早期行为心理触发因素转向近期环境和感染触发因素。
6.1 Strengths and Limitations
优势为综合高质量系统评价、广泛检索、质量评估和重叠分析。局限包括伞状综述不能替代最新原始系统评价；多数研究来自高收入国家；英文限制；部分触发因素重叠中到非常高；依赖现有系统评价可能遗漏新证据；愤怒最新系统评价已超过十年；酒精无合并估计；触发因素间比较需谨慎。
6.2 Implications for Clinical Practice and Public Health
结果为靶向风险评估和患者教育提供证据基础。应将触发因素意识纳入常规心血管护理，支持个体化预防。行为和心理触发因素可通过患者教育和风险降低策略处理；感染触发因素可通过疫苗和感染预防处理；环境触发因素需公共健康和政策响应，如空气质量警报、热健康行动计划、应急准备和风险沟通。将心血管风险纳入公共健康策略可减少急性触发因素暴露。
7 Conclusion
本综述综合11种触发因素，分为五类，各有风险特征。理解触发因素及风险有助于护士教育患者，尤其已有心血管疾病者。未来研究应标准化触发因素定义和分类，明确诱导期和危险期，评估累积、并发和交互触发因素；研究年龄、性别、社会经济、地理、共病和基线风险的效应修饰；纳入第一民族、农村、偏远和社会经济弱势人群；评估绝对风险和人群归因风险；利用临床、环境、气象和地理空间链接数据；前瞻性评估触发预警系统和干预措施。