医院与护理院中老年人挛缩患病率及相关因素：两项连续多中心横断面研究结果

《Nursing Research and Practice》：Contractures: Prevalence and Associated Factors in Hospitals and Nursing Homes—Results From Two Consecutive Multicenter Cross-Sectional Studies

　　

引言：挛缩（contractures）频繁发生于护理院和医院中以不活动为主的患者中，并显著降低其活动能力和生活质量。本研究探讨护理院和医院老年人中挛缩的患病率（prevalence），说明哪些关节常受累，并识别相关因素。

设计：两项连续的多中心横断面研究（2017年和2018年），纳入12所医院和10所护理院中2012名年龄≥65岁的个体。

方法：采用自举法（Bootstrapping）计算不同组中挛缩患病率的置信区间（confidence intervals, CI）。运行多变量logistic回归模型，纳入所有相关的独立相关因素以分析是否存在挛缩。

结果：挛缩的总体患病率为11.6%（95% CI 10.2–13.1）。医院中患病率为7.7%（95% CI 6.3–9.2），护理院中为19.3%（95% CI 16.3–22.4）。总体上，上肢（upper extremities）挛缩在护理院居住者（nursing home residents, NH）中比医院患者（hospital patients, H）更常见。该模式在手部（NH：右侧30.8%，左侧32.9% vs. H：右侧21.5%，左侧17.7%）、肘部（NH：右侧21.9%，左侧26.0% vs. H：右侧10.8%，左侧9.5%）和肩部（NH：右侧28.8%，左侧29.5% vs. H：右侧18.4%，左侧14.6%）尤为明显。对于下肢（lower extremities），观察到更异质的模式。

统计分析：logistic回归模型显示，与医院患者相比，护理院居住者发生至少一种挛缩的比值比（odds ratio, OR）为3.50（95% CI 2.30–5.19），年龄（岁）为0.97（95% CI 0.95–0.99），尿失禁（urinary incontinence）为1.65（95% CI 1.14–2.38），卧床状态（bedridden status）为4.15（95% CI 2.88–5.97）。

结论：本研究强调挛缩患病率较高，尤其护理院相比医院。识别出的相关因素如尿失禁和卧床状态可能代表预防和护理干预的潜在靶点，尽管由于本横断面设计不能推断因果关系。改进对挛缩患病率和相关因素的理解，有助于提高照护质量并降低老年、不活动患者的挛缩风险，尤其是在长期照护机构中。

研究背景：挛缩（contractures）是永久性活动受限并伴功能丧失，肌腱、韧带和肌肉缩短可显著降低活动能力和生活质量。老年人，尤其住在护理院或因急性或慢性疾病住院者，发生挛缩风险增加。年龄相关生理变化如肌少症、肌肉弹性降低、胶原周转减少和关节润滑下降，削弱了肌肉骨骼系统对制动和失活动的耐受与恢复能力。神经系统疾病和慢性肌肉骨骼疾病进一步导致活动受限和肌张力异常。既往研究表明，卸载/不负重、尿失禁、糖尿病和神经系统疾病等因素与老年人挛缩相关。Offenb?cher et al. 指出仅少数研究在老年医学环境中开展，限制了外推。不同国家和医疗体系中的患病率数据常缺乏或不一致，难以估计真实问题范围并制定针对性预防和干预策略。因此，研究人员开展本研究以确定医院和护理院65岁以上患者中挛缩患病率，并识别与挛缩风险增加相关的因素。

研究人员开展了两项连续多中心横断面点患病率研究，2017年和2018年在德国12所医院和10所护理院进行。研究得出，总体患病率为11.6%，护理院患病率高于医院，卧床状态、尿失禁和护理院居住为稳健相关因素。其意义在于提示应早期筛查关节活动度（range of motion, ROM）受限，促进和维持活动，尤其关注老年和不活动人群，以保持自主性和生活质量。

关键技术方法：研究为2017和2018年德国12所医院和10所护理院的两项连续多中心横断面点患病率研究，样本队列来源为65岁及以上医院患者和护理院居民，共2012人。由受训护理人员使用相同书面调查表收集患病率、定位和潜在相关因素。记录年龄、性别、BMI（body mass index，体重指数）、糖尿病、卒中、痴呆、尿失禁、卧床状态和照护场所。卧床状态用Braden量表（Braden scale）的移动和活动条目评估，尿失禁用ICIQ量表评估。采用描述性统计、500次自举法计算95% CI、卡方检验、t检验和多变量logistic回归，α<0.05为显著。伦理批准号为EA/272/00。

研究结果：
3.1 样本：总样本中680人（33.8%）来自护理院，1332人（66.2%）为医院患者。医院患者中2017年631人（47.4%），2018年701人（52.6%）；护理院中2017年283人（41.6%），2018年397人（58.4%）。因医院20人和护理院13人缺失数据，文本与表2数字存在差异。性别资料可得1966人：女性1131人（57.5%），男性835人（42.5%）。糖尿病556人（27.6%），卒中302人（15%），痴呆468人（23.3%）。平均年龄80.9岁，平均BMI 25.7 kg/m²。

3.2 患病率：所有个体中患病率为11.6%（95% CI 10.2–13.1）。2012人中1979人说明是否有挛缩，33人未提供。医院患者中101人至少有1种挛缩，患病率7.7%（95% CI 6.3–9.2）；护理院患病率19.3%（95% CI 16.3–22.4）。每名受累者挛缩数为医院1–13种、护理院1–12种，平均医院2.3（sd 2.1），护理院3.3（sd 2.3），组间差异有统计学意义。总体上肢挛缩在护理院居民中更常见。手部医院左侧17.7%（95% CI 11.7–23.6）、右侧21.5%（95% CI 15.3–27.9），护理院分别为32.9%（95% CI 25.4–41.0）和30.8%（95% CI 23.2–38.6）。肘部医院左侧9.5%（95% CI 5.1–14.7）、右侧10.8%（95% CI 6.3–16.0），护理院分别为26.0%（95% CI 19.2–33.8）和21.9%（95% CI 15.2–28.9）。肩部医院左侧14.6%（95% CI 9.3–20.7）、右侧18.4%（95% CI 12.4–24.5），护理院分别为29.5%（95% CI 21.6–36.8）和28.8%（95% CI 21.7–36.4）。下肢模式更异质。膝部挛缩在护理院居民中更常见（左37.7%，95% CI 30.1–46.3；右39.0%，95% CI 30.7–47.1），高于医院患者（左29.1%，95% CI 21.8–36.3；右27.8%，95% CI 21.1–34.2）。髋部挛缩频率在两种场所相近（H：左14.6%，95% CI 9.5–20.4，右15.8%，95% CI 10.3–22.0；护理院：左13.7%，95% CI 8.4–19.6，右16.4%，95% CI 10.5–22.8）。足部挛缩频率也相近（医院：左20.9%，95% CI 14.6–27.9，右22.2%，95% CI 16.1–29.1；护理院：左20.5%，95% CI 14.4–28.1，右17.1%，95% CI 11.0–23.5）。颈部挛缩见于12.0%（95% CI 7.1–17.6）医院患者和17.1%（95% CI 11.4–23.2）护理院居民。

3.3 相关因素：年龄分布显示，无挛缩者平均79.6岁（中位79；四分位距73–86），有挛缩者平均80.9岁，且无人小于75岁。尽管有挛缩者平均更年长，但多变量模型中年龄的OR低于1.0（OR 0.97，95% CI 0.95–0.99；p=0.008），这种逆转可能由与年龄强相关的变量混杂所致，尤其是护理院居住和卧床状态。BMI方面，无挛缩组范围13–40 kg/m²，中位26 kg/m²，25%<23 kg/m²，25%>30 kg/m²；有挛缩者BMI较低，第一四分位22 kg/m²，中位25 kg/m²，第三四分位28 kg/m²。预定义6个分类相关因素：尿失禁、卧床、痴呆、卒中、糖尿病和性别。838人尿失禁，288人卧床。糖尿病556人中547人有挛缩状态，13.3%有挛缩；卒中患者20.3%有挛缩；痴呆468人中17.5%有挛缩；卧床者28.5%有挛缩；尿失禁者18.9%至少有1种挛缩。

3.4 多变量回归模型：将全部相关因素和照护场所（护理院编码为“是” vs. 医院编码为“否”）纳入logistic回归模型，分析是否至少存在1种挛缩。结果显示，护理院居住的OR为3.50（95% CI 2.30–5.19），年龄OR为0.97（95% CI 0.95–0.99），尿失禁OR为1.65（95% CI 1.14–2.38），卧床状态OR为4.15（95% CI 2.88–5.97），均具统计学意义。其他因素不显著。模型拟合：n=1673；?2 log-likelihood=1066.07；Cox &Snell R²=0.082；Nagelkerke R²=0.159。

讨论部分总结：护理院中患病率较高可能反映长期照护居民更年长、更永久依赖日常生活活动（activities of daily living, ADL）协助，导致长期身体不活动；时间和人员短缺限制活动机会，不活动患者需更多护理时间，可能形成不活动和挛缩风险增加的恶性循环。英格兰1996年和费城2010年研究报告照护机构挛缩患病率分别为55%和61.2%，支持护理院居住与更高风险相关；医院一般更常活动患者，并有更多物理治疗和康复服务。年龄在单因素分析中为相关因素，有挛缩者平均约大1岁，且所有有挛缩者至少75岁；但多变量模型中年龄呈保护性（OR 0.97），最可能反映混杂而非真实生物学效应，因为高龄与护理院居住和卧床状态强相关，调整后年龄残余效应方向逆转，类似Simpson悖论。年龄不应解释为独立风险因素，其效应似乎主要通过功能状态和照护场所介导。卧床状态方面，近六分之一参与者卧床，其中近三分之一至少有1种挛缩。年龄与卧床相关，退行性和慢性疾病随年龄增加，肌肉和骨量下降增加风险。工作人员或物理治疗师的被动运动不能完全替代主动肌肉使用。Dittmer et al. 报告肌肉1周不使用会损失10%–15%力量。卒中与卧床临床相关，研究人员检查共线性，phi系数在医院为0.153，在护理院为0.258，提示弱共线性，不排除两变量进入多变量模型。卒中的多变量关联较弱且不显著，可能由卧床状态和照护场所介导。尿失禁方面，活动受限与尿失禁相关，许多卧床患者也失禁，可能因不能独立到达厕所；日本研究报告70岁以上患者尿失禁患病率超过三分之二，表明年龄、失禁和不活动相关。其他因素方面，当前证据提示挛缩是神经疾病尤其卒中后常见且临床相关的并发症；中枢神经系统损伤影响运动通路，皮质脊髓和相关运动网络损伤导致肌无力、运动控制受损和肌张力改变，常表现为痉挛。痉挛不能完全解释挛缩发生，活动减少和长期制动在病理生理中起核心作用。关节活动减少降低肌肉和关节周围组织的规律机械牵张，促进纤维化重塑和结构缩短，导致持续性关节活动受限。疼痛、感觉障碍和认知缺陷可能进一步加剧制动。总体而言，神经诊断与挛缩的关联可能由不活动和照护场所介导，而非直接独立效应。定位方面，上肢尤其手、肘和肩部挛缩在护理院居民中比医院患者更常见，膝挛缩也更常见；髋和足挛缩频率在两种照护场所相似，提示这些关节受医院和护理院共同因素影响；颈部挛缩在护理院居民中略多。解剖分布不均匀，需关节特异性预防策略，长期照护尤其关注上肢和膝。时间异质性方面，2017年医院与护理院患病率差异不显著（9.3% vs. 12.5%，p=0.150），2018年差异显著（6.3% vs. 24.4%，p<0.001）。年度分层多变量模型显示，2017年仅卧床状态和照护场所显著，2018年照护场所关联更强，年龄和尿失禁也显著。可能原因包括2018年样本中护理院居民比例更大、病例组合不同、某医院贡献2018年样本26.1%、人员/活动/入院标准等未测量变化。合并模型未捕捉时间异质性，OR应解释为两年平均关联。个体嵌套于22所参与机构，某医院占2018年样本26.1%，模型未正式考虑聚类，可能低估标准误和过窄CI。局限性包括自愿参与和机构匿名可能选择偏倚；信息偏倚可能来自评估者经验差异，但提供了明确定义；挛缩由受训德国注册护士评估，但缺乏标准测角阈值和评分者信度，测量偏倚不能完全排除；未进行正式中介分析；横断面设计不能建立因果或时间关系；未纳入详细活动或神经肌肉功能测量。COVID-19大流行后护理实践变化，本研究应视为大流行前基线，需更新监测数据。

研究结论翻译：本研究中挛缩的患病率较高，65岁及以上个体中11.6%受到影响。与既往医院和长期照护机构的报告相比，该患病率表明挛缩仍然是老年人群中具有临床相关性且经常发生的状况。挛缩的发生似乎是多因素的，卧床状态、尿失禁和护理院居住作为稳健的相关因素出现；年龄的表观保护性关联可能反映照护场所和功能状态的混杂，而非直接效应（见4.2节）。此外，观察到不同照护场所之间挛缩的解剖分布存在差异，护理院居民中上肢和膝部频率尤其更高。这些结果应有助于早期检测和预防。鉴于持续的人口变化和人口老龄化，挛缩值得更多关注，以保持自主性和生活质量。对ROM受限进行早期和重复筛查，尤其是在老年和不活动人群中，对于及时发现挛缩并启动预防或治疗措施至关重要。因此，促进和维持活动应被视为医院和护理院中老年人高质量照护的核心组成部分。与研究的横断面设计一致，这些关联并不意味因果关系。