《Sociology of Health & Illness》：Inside the ‘Black Box’ of Pharmaceuticalisation: NICE, the Permissive Principle and the Case of Anticoagulants
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社会学对药物化(pharmaceuticalisation)的兴趣持续增长，尤其涉及药物使用在社会中的扩张。本文呈现首项重要实证研究，聚焦药物化的方向性，以英格兰国家健康与照护卓越研究院(National Institute of Health and Car
社会学对药物化(pharmaceuticalisation)的兴趣持续增长，尤其涉及药物使用在社会中的扩张。本文呈现首项重要实证研究，聚焦药物化的方向性，以英格兰国家健康与照护卓越研究院(National Institute of Health and Care Excellence, NICE)对 antioagulants 的成本效果评估与监管为案例。本世纪，用于预防卒中(stroke)和系统性栓塞(systemic embolism)的抗凝治疗已发生深刻方向转变，从华法林(warfarin)转向更新且显著更昂贵的直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOACs)。研究人员借鉴已有的药物化理论框架，并结合多年文献研究、访谈及利益相关者会议观察，证明这一方向性变化不能仅以生物医学主义(biomedicalism)充分解释。相反，此类变化还必须由关键社会学因素解释，包括NICE监管体系对较新药物采取允许性原则(permissive principle)、制药产业对治理过程的影响、卒中风险诊断标准扩张与新直接口服抗凝药引入的“巧合”，以及监管型国家对new-liberal患者选择(neoliberal patient choice)和创新的推动。最后，考虑研究人员的发现对其他治疗和制度背景的可推广性(generalisability)及政策意涵。
论文主体内容解读如下。
一、研究背景与问题。社会学对药物化(pharmaceuticalisation)的兴趣持续增长，尤其关注药物使用在社会中的扩张。既有研究多强调药物化增长及其驱动因素，却很少研究药物化的方向性，即一种药物治疗如何让位于另一种药物干预。该研究以英格兰NICE对 antioagulants 的成本效果评估与监管为案例，聚焦非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者卒中与系统性栓塞预防。心房颤动(AF)是常见心律失常，影响全球6000万人，英格兰约150万人，其中超过70%为NVAF。AF使心内血栓和缺血性卒中风险增加五倍。华法林(warfarin)自1954年用于临床，治疗窗窄，需监测国际标准化比值(INR)，英国约44%的AF患者华法林控制良好。2010年后，四种直接口服抗凝药(DOACs)进入市场，即dabigatran、rivaroxaban、apixaban和edoxaban，先后获欧洲药品管理局(EMA)批准，并被NICE推荐用于NHS。2015—2018年，DOACs处方从257.1万增至931.7万，华法林处方从1155.1万降至824.3万；2023年DOACs占83%处方，成本7.93亿英镑，华法林占17%，成本688万英镑。即使考虑华法林监测成本，DOACs仍显著更贵。核心问题是：DOACs如何被NICE认为可推荐或优于华法林？是否仅能由生物医学主义(biomedicalism)解释？研究意义在于首次对药物化方向性开展重大实证，考察成本效果评估与监管如何影响药物化方向。
二、研究开展、结论与意义。研究人员采用案例研究，结合药物化与允许性原则(permissive principle)理论，分析NICE治理“黑箱”。结论是：抗凝治疗方向从华法林转向DOACs不能仅由生物医学进步解释，还必须由关键社会学因素解释，包括NICE监管体系对较新药物采取允许性原则、制药产业对治理过程的影响、卒中风险诊断标准扩张与新DOAC引入的“巧合”，以及监管型国家对新自由主义患者选择和创新的推动。其意义在于挑战“NICE是昂贵创新药采用障碍”的政策叙事，支持监管型国家意识形态对工业创新利益的允许性可驱动药物化，并提示成本效果评估与监管可关键影响药物化方向。
三、关键技术方法。系统综述社会、医学、药学和监管文献；分析NICE网站、年报、技术评估委员会(TAC)和证据评审组(ERG)会议记录；向NICE等提出信息自由请求；获取EMA、英国药品和健康产品管理局(MHRA)、美国食品药品监督管理局(FDA)对DOACs安全有效性审评文件；观察13次多利益相关者会议；目的抽样访谈18人，时间为2015—2019年，包括NICE医学/科学人员、ERG/TAC/CG180指南制定组(GDG)成员、制药业、英国卫生部、处方医生、学术科学家和前FDA科学家；数据三角互证和主题编码。样本来源为NICE、EMA、MHRA、FDA、clinicaltrials.gov和行业出版物等。
四、研究结果。
4 生物医学主义考量：比较有效性、安全性与获益-风险概况。通过临床试验和监管文件分析，DOACs与华法林比较多为非劣效性试验，而非优效性试验。仅dabigatran 150 mg在特定分析中优于华法林，但FDA科学家认为当华法林控制良好时无优效，且dabigatran增加严重胃肠出血；edoxaban在肾功能正常患者中，华法林缺血性卒中更少；rivaroxaban试验使用缺陷INR监测设备；DOACs多年无拮抗剂，且拮抗剂昂贵；2016年DOACs占30%处方但报告死亡超过70%。结论是NICE评估时无有力证据表明DOACs整体生物医学优于华法林。
5 NICE的允许性成本效果评估。通过文档、访谈和会议观察，NICE在2008年后采用单一技术评估(STA)，削弱ERG独立分析，使行业数据更突出。ERG认为dabigatran对控制良好华法林不具成本效果；NICE临床专家存在利益冲突，最终推荐dabigatran用于所有NVAF患者。rivaroxaban和edoxaban也被推荐，尽管FDA和NICE自身发现其与良好控制华法林相比不优越；专家利益冲突频繁。apixaban推荐依据也被FDA科学家认为脆弱。结论是NICE广泛应用允许性原则，利益冲突促成DOAC药物化。
6 NICE指南：卒中风险与预防的药物化。通过CG180和访谈，GDG将卒中预防列为最高优先，推动抗凝使用。CG180建议除最低风险者外所有AF患者抗凝，每年评估风险因素；使用由GDG成员开发的风险分层工具，扩大风险定义，纳入血管疾病并将年龄范围从75岁以上扩展至65岁以上，并建议老年人不因跌倒风险被拒绝抗凝。结论是诊断标准扩张与DOAC上市促销同时发生，使抗凝使用主要转向DOACs；允许性原则与卒中风险药物化、利益冲突共生放大方向转变。
7 产业影响、新自由主义患者选择与创新意识形态。通过访谈和文档，CG180将DOACs列为“选项”，但决策辅助由NICE、Keele University和DOAC制造商合作，强调华法林需更多血检，忽略DOAC不确定性，促使患者倾向DOAC。NICE Implementation Collaborative推动NHS创新文化转变，地方协议启动DOAC。GDG 13人中仅2人无利益冲突，11人有利益，8人有个人财务利益；两名专家顾问也有利益。结论是新自由主义患者选择和创新意识形态将个体产品选择置于公共健康集体利益之上，促进DOAC药物化，符合制造商商业利益。
五、讨论与结论。讨论部分指出，生物医学主义不足以解释药物化方向；NICE对至少三种DOAC应用允许性原则，推荐给可良好控制华法林患者，违背自身成本效果标准。替代路径应是二线用于不能良好控制华法林者。行业反对二线，临床专家支持且常有财务联系。透明声明不足以缓解风险。结果使制造商大力促销，多数DOAC处方为终身卒中预防，挑战NHS预算，牺牲其他更成本效果干预。CG180扩大诊断标准放大了这一趋势。新自由主义选择与NHS和公共健康集体利益不一致。
结论翻译：研究人员的发现表明，成本效果评估和监管——此前在药物化讨论中被忽视的现象——可以关键影响药物化方向，远超科学主义生物医学解释。该案例挑战NICE是昂贵创新药采用障碍的流行政策叙事；相反，它支持先前用于药品监管机构的命题：药物化的重要驱动因素是监管型国家意识形态对工业创新利益的允许性。该意识形态伴随直接产业影响、频繁专家利益冲突、新自由主义患者选择高于NHS和公共健康成本效果。更广泛地，研究显示医学社会学概念和工具可解释药物化为何采取特定形式和方向。具体地，药物化研究可超越广泛驱动描述，评估特定药物化过程服务公共健康利益的程度。证据表明可推广：Naci et al. (2025)发现NICE在2000—2020年推荐的183种新药产生375万年额外完全健康，但若将额外支出重新分配，可产生500万年额外完全健康。政策建议是：最小化NICE允许性原则，禁止制造商参与指南制定，严格限制专家顾问利益冲突，振兴独立ERG；对抗新自由主义选择和创新意识形态；政府应抵抗行业和外国政府游说，鼓励NICE发展稳健成本效果评估，以优化公共健康。
