用于支持决策能力临床评估的电子模板：一项可行性研究

《Journal of the Academy of Consultation-Liaison Psychiatry》：An Electronic Template to Support Clinical Evaluations of Decision-Making Capacity: A Feasibility Study

　　

摘要

背景

决策能力评估工具已经存在，但在临床实践中使用频率不高。我们所在机构创建了一个嵌入电子健康记录（EHR）中的能力评估模板，以协助医护人员进行能力评估。我们的目标是考察该工具在支持非精神科医护人员独立完成能力评估方面的可行性与使用情况，并考察该工具在精神科与非精神科临床医生之间使用时的临床特征。

方法

我们追踪了该模板的使用情况，并收集了用户信息（包括所在科室/部门和培训层级），随后采用混合方法进行分析。我们考察了模板实施前（2021年1月至2022年12月）与实施后（2023年1月至2024年12月）精神科关于能力评估的会诊数量。最后，我们对使用过该工具的患者病历的一个目的性随机子样本进行了定量计数与定性编码分析，以阐明与能力评估相关的相关临床问题。

结果

开发阶段结束后无需对模板进行修改。在两年时间内共录入 450 条模板记录，其中使用最多的是内科（住院医学）部门（N=229，占 50.9%）和住院医师（N=178，占 39.6%），使用该模板最常见的原因是患者"违背医学建议离院"（AMA）（N=182，占 40.4%）。在模板发布前后的两个时期之间，精神科会诊中用于能力评估的比例从 8.9%（377/4221 次会诊）下降到 5.4%（187/3469 次会诊）。对目的性子样本（N=30）病历的定性分析表明，当接诊团队认为患者不具备医疗决策能力时，比认为患者具备能力时更倾向于申请精神科会诊。

结论

我们的结果凸显了一种采用模板化能力评估 EHR 工具的可行性，该工具可协助临床医生进行并记录能力评估。该工具尤其有助于需要独立完成能力评估的住院医学团队，尽管在复杂的临床情境中可能仍需要精神科会诊。

章节摘要

背景：

技能模型^{1, 2, 3} 是一种常用于评估决策能力的方法，在一些州已被写入法律（4）。在临床实践中，如果临床医生无法确定患者的能力，可能会使用相关工具，或者申请精神科会诊以进行正式的能力评估。研究表明，现有的能力评估工具能提高临床医生评估的可靠性，但使用频率不高^{5, 6}。虽然任何临床医生都可以评估患者的能力，但以往

研究场景：

我们所在的机构是一家大学附属医院，拥有 663 张床位，为一级创伤中心。住院医学科组设有七个教学团队，每个团队由两到三名住院医师、三名学生以及一名主治医生组成。此外还有十六个非教学直接照护团队，每个团队由一名主治医生组成，部分团队还配备了一名高级实践提供者（APP），例如高级实践护士或执业助理医师。该医院还设有活跃的伦理委员会，其中包括法律代表和风险管理，

工具使用情况

从 2023 年 1 月到 2024 年 12 月，共有 450 条录入记录，平均每季度录入 56.7 条（标准差 ±6.4）（每季度三个月）。在用户中，住院医师是最常见的撰写者类型，住院医学是最常见的部门（表 1），而"违背医学建议离院"（AMA）是使用该工具最常见的原因（表 2）。

按临床问题与科室/部门分析模板的使用情况显示，精神科临床医生撰写的记录所占比例

讨论：

该工具是作为质量改进项目的一部分创建的，旨在协助临床医生进行能力评估，并以标准化的方式记录评估结果。该工具在实施前无需修改，从 2023 年 1 月到 2024 年 12 月，196 名不同用户共使用 450 次后也未进行任何修改（表 1）。该工具被来自不同科室/部门的多层次住院医师、高级实践提供者及主治医生使用，尤其是住院医学和精神科

局限性：

本研究的局限性包括无法单独分离影响申请能力评估会诊的因素（包括临床医生的独立教育以及除该模板之外其他能力评估工具的使用）。我们的数据可能无法真实反映该机构使用模板化能力评估的频率。该机构 EHR 中的用户有可能复制模板并进行修改，以便进行更有针对性的个性化使用。尽管我们没有

结论：

一种结构化的基于 EHR 的能力评估工具可以作为所有临床医生的宝贵资源，尤其是在时间紧迫、无法及时申请精神科会诊的情况下。然而，本研究也发现，接诊服务团队仍然寻求精神科医生所提供的细致判断与支持，尤其是在涉及诊断不确定性、伦理模糊性，或遇到重大社会心理障碍的复杂表现中。结构化的决策支持

利益冲突声明：

作者声明不存在利益冲突。

伦理出版声明：

本项目遵循了所有相关的伦理准则。该研究经罗文大学库珀医学院（CMSRU）的临时 PI-研究裁定委员会审查，认定其为流程改进/质量改进项目，且不符合联邦法对人类受试者研究的定义。因此，本项目免于机构审查委员会（IRB）审查。相关文件附后（补充材料 2）。

致谢

我们感谢 Frank Aguilar 博士协助将模板集成到 EHR 中。我们感谢 Eileen B. Macklin 女士在模板的迭代创建过程中协助拟定措辞。我们感谢 John McGeehan 博士、FACP 自项目发起以来一直提供支持，并领导了与能力模板相关的伦理讨论。

TingAnn Hsiao｜Hiroto Watanabe｜Kathryn Behling｜Cynthia Glickman｜Snehal Gandhi｜Puneet K.C. Sahota