口腔鳞状细胞癌临床T分期准确性及其对预后与治疗决策的影响

《International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Clinical T staging accuracy and its prognostic relevance in oral squamous cell carcinoma

　　

准确的临床T分期对于指导口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma, OSCC）的外科治疗至关重要，尤其是在决定治疗升级或降级时。本研究评估了其诊断准确性及对潜在过度治疗和治疗不足的影响。这项回顾性单中心研究纳入了2012年至2022年间经组织学确诊、接受原发性手术切除且切缘阴性的OSCC患者。研究人员将基于术前增强计算机断层扫描（computed tomography, CT）和临床检查的临床T分期与病理分期进行比较。主要终点是临床T分期的诊断准确性，次要终点是总生存期（overall survival, OS）和无病生存期（disease-free survival, DFS）。本研究共纳入637例患者，其中33.9%分期不准确。临床分期T₁和T_4a的准确性最高（分别为81.6%和84.1%），而T₂和T₃期仅为69.2%和64.3%。中线肿瘤和临床颈部淋巴结阴性（cN₀）的患者分期准确率更高。在生存分析中，不准确的T分期与较差的总生存期（风险比0.91，95%置信区间0.65–1.27，P = 0.59）或无病生存期（风险比1.02，95%置信区间0.70–1.49，P = 0.93）无独立相关性。OSCC的临床T分期在大约三分之一的病例中不准确，尤其是在cT₂–T₃肿瘤中，而cT₁和cT_4a显示出较高的一致性。尽管分期不准确与生存率无关，但可能影响手术切除范围和手术的整体侵入性。

口腔鳞状细胞癌（OSCC）是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，因其位于口腔，兼具肿瘤学与功能学影响。尽管免疫治疗等新疗法不断涌现，手术仍是可切除OSCC的金标准。为规划手术方式和切除范围，准确的临床T分期至关重要。当前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐根据患者个体情况使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）。颈部区域评估对规划颈清扫范围尤为关键，而准确T分期则是决定早期（T_1-2）cN₀病例能否行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）以替代择期颈清扫、从而实现降阶梯治疗的核心。该操作目前不推荐用于晚期（T_3-4）疾病。此外，局部肿瘤范围尤其是骨受累导致的T_4a分期，直接关系到治疗决策：一旦怀疑骨侵犯，手术可能需行边缘性或节段性切除以保证切缘阴性。因此，T分期不准确可能导致必要的骨切除被遗漏或造成过度治疗。本研究旨在评估单中心队列中T分期的诊断准确性及其预后影响，具体回答三个问题：因降期至早期而可能符合SLNB条件的患者数；因升期至晚期而若行SLNB可能治疗不足的患者数；以及因最终降期而被骨切除过度治疗的患者数。

研究人员开展了一项单中心回顾性研究，数据来源于柏林夏里特医学院（Charité – Universit?tsmedizin Berlin）口腔颌面外科的癌症登记库。研究纳入2012年1月至2022年12月期间经组织学确诊并接受原发性手术切除、切缘阴性的OSCC患者，随访数据收集至2023年12月。所有患者术前均接受了增强CT用于TNM分期。临床T分期由经口腔颌面外科专科认证的主治医师依据临床触诊和影像学检查综合判定，影像学评估的浸润深度（depth of invasion, DOI）优先于临床触诊。TNM分期依据第8版美国癌症联合委员会（AJCC）分期手册，2017年以前的病例按此重新分类。排除标准包括TNM数据不完整、同时性或继发性癌、既往头颈部放疗。主要终点为临床T分期诊断准确性，次要终点为OS和DFS。统计分析采用混淆矩阵评估各T分期的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及平衡准确性，并利用多变量Cox比例风险回归分析生存相关因素。

**T分期准确性分析**
研究共纳入637例患者，平均年龄64.1±12.1岁（范围23–95岁）。总体而言，216例（33.9%）患者临床T分期不准确，其中99例（45.8%）被升期，117例（54.2%）被降期，总体诊断准确性为66.1%（95%CI 62.3–69.8）。按T分期分层，cT₁和cT_4a的平衡准确性最高（81.6%和84.1%），cT₃最低（64.3%），cT₂次之（69.2%）。中线肿瘤患者（78例中18.5%不准确 vs 侧方肿瘤343例中81.5%不准确，P<0.01）和cN₀患者（77.4%准确 vs cN₊ 68.5%准确，P=0.02）分期准确率更高。在描述性比较中，升期与侧方肿瘤（21.5% vs 6.0%，P<0.01）和cN₊（25.2% vs 17.0%，P=0.03）显著相关，且升期患者更多出现淋巴结阳性（23.8% vs 16.7%，P=0.03）和切缘<5mm的密切缘切除（24.8% vs 17.0%，P=0.03）。降期则与任何临床病理变量无显著关联。

从治疗影响看，所有cT₃病例中10/48（20.8%）和cT_4a病例中18/150（12.0%）最终被病理分期为pT_1-2N₀，这些患者本可成为SLNB候选者。相反，cT₁N₀患者中4/204（2.0%）和cT₂N₀患者中34/235（14.5%）被升期至pT_3-4，若行SLNB则存在治疗不足风险。此外，因怀疑骨侵犯而临床分期为cT_4a的150例患者中，45例（30.0%）最终病理分期为pT_1-3，确认无骨侵犯。

**生存分析**
整个队列的5年OS和DFS分别为60.0%和60.3%。T分期准确性对生存无显著影响（5年OS：准确组60.3% vs 不准确组60.0%，P=0.76；5年DFS：59.4% vs 58.1%，P=0.15）。进一步将不准确分期分为低估组和高估组，两组5年OS（69.9% vs 66.9%，P=0.39）和5年DFS（49.9% vs 67.0%，P=0.16）均无显著差异，但低估组呈现更差的DFS趋势。多变量Cox回归显示，年龄、cN₊、pN₊、高pT分期、切缘<5mm、血管侵犯和低分化程度与较差的OS独立相关；pN₊、高pT分期、神经侵犯和低分化程度与较差的DFS独立相关。

**讨论与结论**
讨论部分指出，第8版AJCC分期将DOI纳入评估系统，改变了肿瘤侵袭性和预后的判断方式，促使重新审视分期准确性。既往研究（如Ghantous等、Pollaers等）在DOI对分期和预后的影响方面结果不一。直接比较临床与病理T分期的研究较少，且普遍显示中间分期（T₂/T₃）一致性差，而早期和晚期肿瘤一致性相对较高。影像学检查方式对准确性有显著影响，如超声在舌癌DOI测量中优于MRI，但临床可行性受限。本研究进一步证实，约三分之一的临床晚期病例最终为病理早期，可能适合SLNB降阶梯；但cT₂肿瘤存在较高的升期风险（14.5%），提示对此类患者单纯行SLNB需谨慎。骨侵犯的假阳性诊断导致30.0%的cT_4a患者接受了不必要的骨切除，这与重建手术并发症风险（如骨不连、感染、放射性骨坏死）相关。研究局限性包括单中心回顾性设计、仅依赖CT和临床检查、未评估观察者间变异以及探索性分析的统计学局限。

研究结论指出，OSCC的临床T分期仍有约三分之一病例存在不准确，最大偏差发生在中间分期（cT_2-3）；cT₁和cT_4a分期较为可靠，但骨侵犯的假阳性判断和cT₂的病理升期可能带来重要的治疗后果。尽管分期不准确未导致生存恶化，但鉴于病理T分期具有预后意义，外科医生应警惕临床分期低估的风险，尤其是在依赖计算机辅助设计/制造（CAD/CAM）骨切除和重建的手术中。这些发现强调了提高术前诊断准确性对于优化手术治疗决策的重要性。