无症状参与者中屈曲-牵伸技术（Flexion-Distraction Technique, FDT）不同腰盆屈曲位置下L5–S1椎间隙与坐骨神经厚度的超声评估：一项探索性研究

《International Journal of Osteopathic Medicine》：Intervertebral lumbar space and sciatic nerve thickness during flexion-distraction technique in asymptomatic participants – an exploratory study.

　　

引言：屈曲-牵伸技术（Flexion-Distraction Technique, FDT）用于松动腰椎并缓解下背痛（low back pain, LBP）。然而，支持该干预机制的证据有限。本研究在无症状样本中比较了L₅与S₁之间的椎间隙（L₅-S₁）及坐骨神经厚度在不同FDT位置下的变化。

方法：研究人员开展了一项单组重复测量设计的探索性研究，纳入36名无症状参与者。参与者在两种不同腰盆倾斜位置接受评估：0度（位置A）和11度（位置B）。使用超声成像（ultrasound imaging, US）以毫米（mm）测量L₅-S₁间隙和坐骨神经厚度。采用Wilcoxon检验比较结局指标。

结果：样本以女性为主（n = 21，58.3%），平均年龄42 ± 9岁，体重指数（body mass index, BMI）为25.6 ± 3.6 kg/m²。L₅-S₁间隙从位置A[10.1 mm（9.8/11.0）]增加至位置B[10.8 mm（10.3/11.5）；p < 0.01]。在FDT不同位置之间，坐骨神经厚度（mm）从位置A[3.3 mm（2.8/4.1）]降至位置B[2.8 mm（2.5/3.9）；p < 0.01]。

结论：在无症状人群中，与中立腰盆位置相比，11度腰盆屈曲的FDT表现为L₅-S₁间隙增加和坐骨神经厚度降低。

实践意义：
- 实时超声检查可能为理解屈曲-牵伸技术的机械反应提供线索。
- 与中立位相比，腰盆屈曲增加了L₅–S₁椎间隙。
- 观察到的组织变化可能有助于解释与外周神经张力相关的生理机制。

研究背景（INTRODUCTION）：屈曲-牵伸技术（Flexion-Distraction Technique, FDT）是手法治疗师用于管理下背痛（low back pain, LBP）的常用治疗方式。John McManis (D.O.)开发了相关方法，James Cox为 chiropractors 改进了方法，形成Cox Technic Flexion-Distraction，一种使用特定类型液压床的手法技术。该技术涉及向不同方向移动床面，并配合约1至3秒的缓慢减压周期。Cox Flexion Distraction方法允许不同LBP方案，例如伴或不伴神经根病（radiculopathy），因此有必要理解其作用机制以支持治疗决策。尽管FDT已临床应用数十年，其治疗效应机制仍不清楚。已有研究报告了疼痛缓解、融合邻近疼痛性椎间盘综合征、腰椎间盘突出时Ferguson角减小、腰椎狭窄综合征残疾改善等治疗效应，但证据有限。两项研究显示与安慰剂组相比疼痛减轻和功能改善，另有一项研究显示坐骨神经大小的神经生理改变。然而，多数观察基于临床结局，而非直接研究技术应用期间的机制。

L₅-S₁水平在影像学研究中是第二易受腰椎间盘退变影响的水平，并且在腰椎滑脱（spondylolisthesis）中更常见，骶骨基底角度与女性风险因素相关。近期一项研究测量了椎间盘距离和坐骨神经张力行为，发现FDT在L₅-S₁退变椎间盘实验组中产生短期效应，通过计算机断层扫描（computed tomography, CT）测得椎间高度增加（0.61±0.26 mm），并增加被动直腿抬高试验（straight leg raise test, SLR）幅度（9.07±3.95度）。能够实时、客观评估FDT应用期间组织行为的影像工具对于理解干预机制至关重要。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）研究显示，报告LBP的50岁或以下个体比无症状个体更常见脊柱退变。肢体和脊柱位置影响身体运动期间外周神经系统的内在张力，拉伸力增加时神经厚度降低。肌骨超声（musculoskeletal ultrasonography, US）已成为动态可视化解剖结构的有价值方法，在腰盆区域提供高空间分辨率，并避免辐射。通过US，可以测量椎间运动、监测椎间盘间距变化，并评估机械干预期间外周神经形态和偏移。两项先前使用超声的研究作为本研究的理论参考，分别测量了坐骨神经面积和L₅-S₁水平距离。尽管如此，FDT特定配置下坐骨神经和椎间隙的行为仍未被充分探索。理解FDT中L₅-S₁间隙打开时坐骨神经的同时行为，可能有助于未来针对神经病理性疼痛或脊柱相关腿痛人群的新方案。因此，本研究比较了无症状样本中两种不同FDT位置下的L₅-S₁椎间隙和坐骨神经厚度。

研究方法概述：研究人员开展了一项单组重复测量设计的探索性研究。研究经Research Ethics Committee批准（编号83243924.5.0000.5235）。参与者自愿参加并签署知情同意书。参与者通过社交媒体广告招募，样本为便利样本，实验程序在私人办公室进行。纳入标准为18至65岁、男女不限的健康参与者。排除标准包括：过去三个月报告LBP、骨盆痛或脊柱相关腿痛；过去一年接受过腹部、腰椎、骨盆或下肢区域保守治疗或手术；有外周或中枢神经系统病理、肿瘤或自身免疫疾病、炎症性疾病及近期创伤史。两名检查者（E1和E2）对其他阶段盲法，实施问卷，包括社会人口学数据（姓名、出生日期、性别、国籍、身高和体重）以及既往疾病和生活方式自报信息。临床评估包括神经筛查：皮节（L4、L5和S1）、肌节（L5和S1）以及直腿抬高试验（SLR）。没有参与者出现沿坐骨神经通路的神经解剖学合理疼痛、感觉运动改变或神经机械敏感性测试（SLR）异常反应，确认该组不存在这些神经体征。

主要关键技术方法：研究人员采用单组重复测量探索性设计，样本为通过社交媒体广告招募的36名18–65岁无症状参与者（便利样本）。在FlexTrac 500z设备上以塔高7 cm设置位置A（0°）和位置B（11°腰盆屈曲）。两名经训练检查者同步进行B模式超声（US）采集，分别获取右侧L₅–S₁间隙与左大腿后侧坐骨神经纵轴图像；由盲法研究者用ImageJ测量。采用Wilcoxon检验比较，计算测量标准误（Standard Error of Measurement, SEM）、最小可检测变化（Minimal Detectable Change, MDC）及组内相关系数（intraclass correlation coefficient, ICC2.1）评估可靠性和测量误差；用G*Power进行样本量估算。

研究结果（RESULTS）：
参与者：研究人员于2024年9月招募参与者，执行期间无方案偏差或不良事件记录。共评估38名健康参与者，其中2名因高体重指数个体坐骨神经可视化不成功而被排除，尤其是在股二头肌下方。最终36名参与者纳入分析，共216张图像。样本以女性为主（n = 21，58.3%），平均年龄42（9）岁，体重72.9（12.5） kg，身高1.68（0.1） m，体重指数（BMI）25.6（3.6） kg/m²。每周身体活动方面，sedentary为2人（6%），< 3 days为20人（56%），> 4 days为14人（39%）；婚姻状况方面，married为22人（61%），single为11人（31%），divorced为3人（8%）。

L₅–S₁间隙与坐骨神经厚度：通过US测量和Wilcoxon检验，研究人员发现L₅-S₁间隙从位置A（中位数=10.1 mm）增加至位置B（中位数=10.8 mm）（p < 0.01）。坐骨神经厚度从位置A（中位数=3.3 mm）降至位置B（中位数=2.8 mm）（p < 0.01）。

测量误差与检查者内可靠性：研究人员计算了SEM和MDC。对于L₅–S₁椎间隙，SEM为0.39 mm，MDC为1.08 mm。对于坐骨神经厚度，SEM为0.19 mm，MDC为0.54 mm。所有L₅-S₁间隙和坐骨神经厚度测量均发现优秀的检查者内可靠性。最低值为位置A L₅-S₁间隙的ICC2.1 = 0.911（0.901; 0.920），最高值为位置A坐骨神经厚度的ICC2.1 = 0.974（0.955; 0.986）。

讨论总结：研究人员比较了无症状参与者在两种FDT位置下的L₅与S₁之间距离及坐骨神经厚度。据作者所知，同时评估L₅–S₁椎间隙和坐骨神经行为是当前文献中的新颖方法。研究结果显示，与中立位相比，11度腰盆屈曲时L₅-S₁距离更大、坐骨神经厚度更小，这可能反映FDT期间神经负荷增加。观察到的11°腰盆屈曲时L₅–S₁椎间距离增加，强化了腰椎屈曲促进该水平椎间隙和神经孔后部开放的生物力学原则。该结果与Pagnez et al.先前研究一致，证明使用US测量L₅-S₁水平距离的可行性。在近期研究中，Kruse et al.显示打开L₅-S₁空间的效应，使用US在Cox^? Flexion Distraction治疗方案1之前、期间和之后进行测量。尽管未描述技术期间所需倾斜度数，但前、中、后方案之间L₅-S₁椎间隙显著增加。坐骨神经厚度显著减少，反映了健康人群中外周神经张力的生理机制。先前评估坐骨神经横截面积的研究表明，在无症状人群和可能神经病理性疼痛患者中，张力条件下可出现减少。当前研究评估的是纵向神经厚度，由于运动期间各向异性变形，其表现可能不同。但研究人员强调，沿纵轴测量坐骨神经可能因运动或肌肉收缩而扭曲，这些效应在深臀空间和大腿、腘绳肌与内收大肌之间已有记录，可改变神经形状和方向。

当前发现表明，屈曲-牵伸改变无症状个体L₅-S₁空间和坐骨神经行为，提示对腰盆区域机械环境产生影响。文献表明脊柱和下肢位置影响坐骨神经张力，包括在神经动力学测试和神经动员中，通过运动施加的大小以及纵向和横向偏移变化；尽管在FDT研究中这种行为的证据有限。这支持外周神经不是静态结构，而是持续适应其位置、形状和厚度以响应运动机械需求。然而，尽管观察到的机械效应可能相关，将屈曲-牵伸应用于症状患者临床条件时应谨慎，因为过度机械负荷可能加重疼痛感知，而非缓解疼痛。尽管观察到统计学显著差异，但变化幅度应谨慎解读。L₅–S₁椎间隙增加（0.7 mm）未超过MDC（1.08 mm），坐骨神经厚度减少（0.5 mm）约等于MDC（0.54 mm）。这些发现表明观察差异可能落在MDC限度内，因此可能不代表明确的结构或功能神经变化。然而，两个变量均超过SEM（L₅–S₁ = 0.39 mm；神经厚度 = 0.19 mm），表明观察差异超过预期随机测量变异。这些发现可能反映细微机械变化，但其临床相关性仍不确定。研究优势是使用便携、低成本超声，并将患者置于FDT设备中；此前研究也显示椎间孔距离和腰椎管增加，以及X线显示FDT导致腰椎间盘高度增加。方法学局限包括：两个腰盆位置未随机化，可能导致效应偏倚，因为重复屈曲暴露可能引入粘弹性组织蠕变或预处理效应；无症状样本限制向症状人群推广；沿纵轴测量神经厚度需谨慎解释动态结果，因为不同方法用于检查神经偏移、剪切应变和刚度，如超声弹性成像和纵向运动逐帧互相关分析。US被认为依赖治疗师，需要先前训练进行图像采集，包括识别腰椎结构和外周神经。使用便携、较低分辨率设备分析图像可能影响结果，但采集后测量获得的高组内相关性表明过程执行良好且结果可靠。知识仍有空白，例如坐骨神经偏移测量和FDT腰盆屈曲期间其他腰椎水平距离。未来研究可受益于纳入FDT坐骨神经偏移分析，考虑沿纵轴位移。此外，动态超声测量结合不同人群（包括LBP、脊柱相关腿痛和神经病理性疼痛）的神经结局监测，可能有助于阐明结构变化与功能神经行为之间的关系。

结论（CONCLUSION）：屈曲-牵伸技术（Flexion-Distraction Technique, FDT）在11度腰盆屈曲倾斜下，与中立腰盆位置相比，在无症状人群中显示L₅-S₁间隙增加和坐骨神经厚度降低。