《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Automating case extraction and screening for hospital-associated Staphylococcus aureus bacteremia surveillance in two Canadian hospitals
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目的：概述研究人员通过增加医院相关金黄色葡萄球菌菌血症（HA-SAB）检测自动化来创建高效监测系统的过程。描述研究机构随时间推移HA-SAB的发生率和归因来源。
方法：研究人员通过电子病历（electronic medical record, EMR）系统开发
目的：概述研究人员通过增加医院相关金黄色葡萄球菌菌血症（HA-SAB）检测自动化来创建高效监测系统的过程。描述研究机构随时间推移HA-SAB的发生率和归因来源。
方法：研究人员通过电子病历（electronic medical record, EMR）系统开发了一种算法，用于提取符合医院起病金黄色葡萄球菌菌血症（HO-SAB）时间病例定义的病例。扩展的时间定义包括：若金黄色葡萄球菌菌血症（SAB）发生在入院后>48小时（HO-SAB当前入院），或入院≤48小时但在过去4周内曾有住院（HO-SAB既往入院）。提取后，进行临床审查，以确定算法提取的HO-SAB病例为医院相关SAB（HA-SAB）还是社区相关SAB（CA-SAB）以及感染来源。
结果：在2020年至2025年的5年期间，HA-SAB发生率为每10,000例患者入院15.2–26.2例，每10,000患者日1.5–2.7例。研究人员自动化流程筛查了5,146例SAB总病例，并确定222例（4%）符合HO-SAB时间定义。在这222例HO-SAB中，研究人员将189例（85%）归类为HA-SAB，33例（15%）归类为CA-SAB。HA-SAB最常见来源为中心静脉导管（central lines，23%）和外周静脉导管（peripheral IVs，22%）。
结论：自动化流程可有效筛查SAB病例。这可以改善工作流程，使HA-SAB监测项目作为机构质量指标可持续开展。研究人员扩展的HO-SAB定义允许检测和评估额外38例（20%）既往入院病例。
研究背景
医院相关金黄色葡萄球菌菌血症（hospital-associated Staphylococcus aureus bacteremia, HA-SAB）是全球院内感染的主要原因之一，与10%至40%的死亡率、相关发病率（如播散性和转移性感染部位、ICU入住）及医疗费用（估计每例$10,000–30,000）相关。HA-SAB来源多样。2011年至2014年，美国医院向CDC报告的呼吸机相关肺炎和手术部位感染中，金黄色葡萄球菌（S. aureus）是最常分离病原；在中心静脉导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infections, CLABSI）中，S. aureus是第二常见病原，仅次于凝固酶阴性葡萄球菌。HA-SAB是感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPAC）项目的重要监测指标。英国强制报告SAB作为护理质量指标。加拿大医院感染监测项目（Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program, CNISP）在参与医院收集医疗相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus, MRSA）/甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureus, MSSA）血流感染（bloodstream infection, BSI）数据。其医院获得MRSA/MSSA BSI病例定义为住院日历第3天或以后从血液分离MRSA或MSSA，或过去7天内住院，或根据感染来源至90天，或患者有医疗机构暴露导致菌血症（最佳临床判断）。若距既往治疗MSSA/MRSA BSI不足14天则排除。2016年CNISP MRSA BSI回顾中，多数为医院获得；最常见来源为血管导管（26%）、皮肤软组织（14%）、肺部（14%）和手术部位（12%）。继发于外周静脉（peripheral IV）的HA-SAB在2016 CNISP监测报告中未单独报告，但既往报告PIV是HA-SAB常见来源（23.5%–36%）。因此，研究人员旨在通过增加检测自动化创建更高效监测系统，确定本院HA-SAB发生率并描述最常见归因来源，以更好指导院内感染预防策略。
研究方法
研究人员于2020年4月1日至2025年3月31日在两所Providence Health Care（PHC）急性护理机构开展研究，包括加拿大不列颠哥伦比亚省温哥华一所422床学术医院和一所101床社区医院。与分析与决策支持（Analytics and Decision Support, ADS）团队合作开发临床算法，从Cerner电子健康记录（electronic health record, EHR）自动提取符合HO-SAB时间定义的病例。HO-SAB定义为入院后>48小时血培养鉴定S. aureus（HO-SAB当前入院，HO-SAB-CA），或入院≤48小时但在过去28天内曾有>24小时住院（HO-SAB既往入院，HO-SAB-PA）。算法提取的HO-SAB-CA和HO-SAB-PA病例接受病历审查（感染控制专业人员和感染控制医师），以判定HA-SAB还是社区相关SAB（community-associated SAB, CA-SAB），并确定每个HA-SAB病例的归因来源；来源不明分类为未知。来源包括中心线（经外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）、植入式静脉输液港（Implanted Venous Access Device, IVAD）、隧道/非隧道、血液透析）、外周静脉导管（peripheral intravenous catheter, PIVC）、骨/关节/肌肉骨骼、泌尿生殖、腹腔内、胸膜肺、皮肤软组织感染（skin and soft tissue infection, SSTI）、假体材料感染（心脏/非心脏装置）和手术部位感染。ADS从Cerner EHR提取HA-SAB病例30天和90天院内/院外死亡率及再入院率。
数据分析：计算每财政年度HA-SAB感染例数、每10,000入院和患者日（patient days, PDs）发生率，按MRSA与MSSA分层。采用Poisson回归模型并设患者日偏移分析HA-SAB发生率随时间变化，R version 4.4.1，P<.05显著。
伦理：因监测为观察性、患者保密、质量改进监测为IPAC常规组成，研究伦理批准豁免。
关键技术方法
研究队列来源于加拿大温哥华两所PHC急性护理机构，时间为2020年4月1日至2025年3月31日。主要方法为与ADS团队合作开发自动化临床算法，从Cerner EHR提取符合HO-SAB时间定义（当前入院和既往入院）的SAB病例；提取后由感染控制专业人员和感染控制医师进行病历审查，判定HA-SAB/CA-SAB及归因来源；ADS提取30天和90天死亡与再入院数据；按财政年度计算发生率，按MRSA/MSSA分层，采用Poisson回归模型并设患者日偏移分析趋势，使用R version 4.4.1，P<.05为显著。伦理审查豁免。
研究结果
自动化筛查与HO-SAB分类：2020至2025年，自动化算法流程有效筛查5,146例SAB，其中222例（4%）符合HO-SAB时间定义。158例（71%）为HO-SAB-CA，64例（29%）为HO-SAB-PA。所有HO-SAB-CA/PA病例经病历审查，189例（85%）归为HA-SAB，33例（15%）归为CA-SAB。在189例HA-SAB中，151例（80%）归因于当前入院（入院后>48小时），38例（20%）归因于既往入院。按算法分类，HO-SAB-CA病例中151/158（96%）符合HA-SAB，HO-SAB-PA病例中38/64（59%）符合HA-SAB。
病原体分层：按甲氧西林耐药性分层，130例（69%）为MSSA，59例（31%）为MRSA。
HA-SAB发生率趋势：2020至2025年HA-SAB发生率为每10,000患者日1.5–2.7例，或每10,000患者入院15.2–26.2例。研究期间HA-SAB每患者日发生率显著下降；回归基础发生率比（incidence rate ratio, IRR）每年0.893（95% CI 0.806–0.988，P=.028），相当于平均每年下降10.7%。MSSA HA-SAB每患者日发生率也显著下降，IRR每年0.816（95% CI 0.721–0.923，P=.001），平均每年下降18.4%。MRSA HA-SAB的IRR每年1.087（95% CI 0.905–1.305，P=.375），相当于平均每年增加8.7%，无统计学意义。
HA-SAB归因来源：研究期间最常见HA-SAB来源为中心线（23%）、PIVC（22%）和SSTI（13%）；12%患者来源未知。5年期间189例HA-SAB共有214个菌血症来源，因为部分患者有多个来源。
再入院与死亡结局：研究期间30天和90天再入院率分别为8.6%–25.0%和19.4%–32.4%。30天和90天全因死亡率（院内和院外）分别为22.4%–32.4%和30.6%–43.2%。
讨论
研究期间HA-SAB每财政年度发生率为15.2–26.2/10,000患者入院和1.5–2.7/10,000患者日。除2021/22财政年度外，研究人员注意到2020/21至2024/25 HA-SAB发生率显著下降，归因于MSSA发生率下降。MRSA HA-SAB数量在研究期间有增加趋势，但增加不显著。与CNISP加拿大2008至2012年数据比较，MRSA BSI率为0.45/1,000入院或0.59/10,000患者日，监测期间呈下降趋势。澳大利亚一项12年观察研究识别2,733例医院起病SAB，合计发生率0.90/10,000患者日，从2002年1.72/10,000患者日降至2013年0.64/10,000患者日，下降63%。美国2012–2017年HO-SAB综述显示类似趋势。IPAC倡议被认为在降低SAB率中起重要作用，包括国家监测项目、循证指南、临床医生培训和国家卫生倡议。本研究最常见HA-SAB来源为中心线、PIVC和SSTI（手术和非手术），与既往院内S. aureus BSI研究一致。PIVC常用于住院患者，但并非良性干预；除静脉炎、疼痛、导管阻塞和浸润等非感染并发症外，PIVC与菌血症风险增加和住院时间延长相关。S. aureus是PIV相关BSI的主要病原之一。既往研究显示外周IV为SAB来源可达三分之一。然而，PIVC相关BSI尤其S. aureus的监测并不常规，与医疗设施对CLABSI监测的重视相比不足。缺乏本地数据时，尽管已知PIVC BSI可预防风险因素（如紧急置入外周IV和延长留置时间），实施本地干预仍具挑战。包括员工教育和培训、PIV维护、停用不必要PIV及常规并发症监测的集束化措施已被报告可减少PIV相关并发症。本研究中SAB归因于外周IV的比例为22%，强调定期导管审查和不再有医学需要时拔除的重要性。本研究独特之处在于展示使用敏感时间定义的自动化算法可高效识别HA-SAB病例供进一步审查。纳入与既往入院相关的HO-SAB标准（过去4周内过夜住院）允许识别额外38例（20%）HA-SAB。既往研究使用欧洲自动感染监测路线图共识定义医院起病菌血症（hospital-onset bacteremia, HOB）进行自动监测；这些研究中总体HOB率为1.0–2.2/1,000患者日，多微生物菌血症相对常见（12%–18%），S. aureus占8%–16%。本研究监测项目选择S. aureus作为目标病原，因为每例菌血症的临床感染解释清晰；此外，S. aureus是可预防医院获得性感染如中心线、PIVC和手术部位感染的常见病原，可产生可操作的质量改进结果。开发算法是HA-SAB监测系统增加自动化的关键组成部分；自动化过程帮助提取符合HO-SAB时间定义的病例。使用该自动化过程，仅4%的所有SAB需要IPAC进一步临床审查。该工作流程使SAB监测项目作为机构质量指标可持续。通过过滤非相关SAB，IPAC可将资源用于临床审查每例HO-SAB-CA/PA，而不是仅基于时间定义分类。开发自动提取系统存在挑战。一项大型横断面研究显示，不同HA感染定义下被分类为HA-SAB的患者患病率差异显著。当使用医院起病SAB时间病例定义时，发生率可能被高估。在本机构，患者人口学包括市中心注射药物人群（patients who inject drugs, PWID），因此仅按时间定义过滤的算法可能捕获CA-SAB。自动化临床算法生成每月数据提取并推送通知给IPAC。感染控制从业人员在审查算法识别的所有HO-SAB病例中发挥重要作用，随后由医师二次审查，以确保HA-SAB率准确性。本研究局限性：为回顾性研究，数据收集受病历审查和医疗人员既往文档限制；研究纳入高比例脆弱人群的中心，可能影响静脉药物使用相关SAB比例；未收集患者人口学资料，因此无法在个体患者层面探索SAB风险因素；由于这是新引入的监测项目，作为自动化流程启动以避免人工ICP审查，因此无法与既往手工监测比较；此外，研究在高收入国家进行，其他地区患者人口学和医疗实践可能不同。
结论
研究人员开发了SAB自动监测系统以识别潜在HO-SAB病例。利用当前入院和既往入院时间定义，允许检测和评估额外38例（20%）病例。研究人员能够分析HA-SAB常见感染来源的本地流行病学，这将有助于指导未来降低HA-SAB发生率及其相关发病率和医疗费用的努力。特别地，数据可指导本地实践，包括针对外周IV导管相关SAB的聚焦干预，如审查置管实践、维护和定期审查导管指征。未来研究可探索实施此类改变的成本效益分析，以及对HA-SAB发生率随时间的总体影响。
