《British Journal of Nutrition》：Duration of breastfeeding and early childhood growth: sex- and race-specific trajectories in a nationally representative birth cohort
编辑推荐：
尽管母乳具有公认的营养益处，但关于母乳喂养对儿童肥胖保护作用的证据在不同亚人群中仍不明确。本研究探讨了母乳喂养时长与儿童早期BMI百分位轨迹之间纵向关联的性别和种族特异性异质性。数据来源于美国早期儿童纵向研究-出生队列（ECLS-B），这是一个具有全国代表性的
尽管母乳具有公认的营养益处，但关于母乳喂养对儿童肥胖保护作用的证据在不同亚人群中仍不明确。本研究探讨了母乳喂养时长与儿童早期BMI百分位轨迹之间纵向关联的性别和种族特异性异质性。数据来源于美国早期儿童纵向研究-出生队列（ECLS-B），这是一个具有全国代表性的美国前瞻性队列（N 8500）。主要结局指标为9、24、36、48和60月龄时人体测量所得的儿童BMI百分位。母乳喂养时长被分为从未母乳喂养、少于6个月和6个月及以上三类。研究采用逐步分层线性模型（hierarchical linear modeling），设定非线性个体生长曲线。模型按性别分层，并调整了母亲、产科和社会人口学混杂因素。研究识别出明显的性别特异性效应，即母乳喂养6个月及以上可显著降低女孩的BMI百分位轨迹（b = ?3·70，95% CI：?5·86，?1·54），但对男孩无显著关联。不同种族/族裔的BMI百分位也存在性别差异。在男孩中，仅西班牙裔婴儿的BMI百分位显著高于非西班牙裔（NH）白人（b = 4·61，95% CI：2·63，6·60）；而在女孩中，西班牙裔（b = 3·26，95% CI：1·24，5·29）和非西班牙裔黑人婴儿（b = ?3·14，95% CI：?5·38，?0·90）与NH白人相比均表现出显著差异。母乳喂养时长与种族/族裔之间未发现显著交互作用。这些发现提示，儿童肥胖预防策略可能受益于考虑性别特异性机制，并应关注与种族差异相关的结构性因素。
论文解读文章
研究背景与问题
儿童肥胖在美国呈现出显著的种族和族裔差异，且这些差异在儿童入学前就已显现。西班牙裔和非西班牙裔（NH）黑人儿童的肥胖率显著高于NH白人同龄人，这种深刻的不平等在学龄前阶段便已出现。婴儿期是代谢编程的高度敏感窗口期，早期喂养方式和快速体重增长是后续儿童期及成年期肥胖的强预测因子。在此背景下，母乳喂养被广泛认为是优化婴儿生长和早期儿童发展的基本要素。然而，关于母乳喂养对儿童肥胖益处的实证证据仍无定论：一系列系统综述、前瞻性队列和准实验分析记录了延长母乳喂养与降低儿童肥胖之间的保护性剂量-反应关系；相反，聚类随机对照试验和若干观察性研究在调整母亲BMI和社会经济地位等混杂因素后报告了无效关联，部分研究者认为表面上的保护性关联可能反映残余混杂或发表偏倚。
针对特定亚人群的研究揭示了不同的性别和种族特异性通路：延长母乳喂养以剂量-反应方式增加了女孩脱离高体重的可能性，但对男孩无此益处；而其他研究则报告了对男孩更强的保护效应。此外，研究指出种族和族裔作为加性基线惩罚发挥作用，婴儿营养介导了潜在的社会人口学差异在肥胖中的体现。在特定种族少数群体中，观察到保护性关联，但有时会因文化适应而减弱。这种矛盾且有限的证据凸显了进一步研究的迫切需要。
研究目的与设计
为填补文献中的关键空白，本研究利用美国全国代表性的纵向出生队列，评估延长母乳喂养对BMI轨迹的保护效应是否存在及其程度，并检验该效应是否因性别和种族/族裔而异。研究检验了两个主要假设：（H1）母乳喂养时长与性别特异性BMI轨迹的关联程度；（H2）这些关联随种族和族裔变化的程度。
关键技术与方法
研究人员采用逐步分层线性模型（hierarchical linear modeling）来估计儿童早期的BMI百分位轨迹，指定一系列非线性个体生长曲线。模型纳入随机截距和年龄线性效应的随机斜率，使用非结构化协方差矩阵。时间变量同时以线性和二次项参数化，以捕捉婴儿期后BMI百分位的曲线减速。分析按性别分层，并依次建立三个模型：模型1仅纳入线性和二次时间变量建立基线轨迹；模型2加入母乳喂养时长和种族/族裔主效应并调整混杂因素；模型3加入母乳喂养时长与种族/族裔的交互项。数据来源于美国早期儿童纵向研究-出生队列（ECLS-B），这是一个全国代表性的前瞻性出生队列，样本量为8500对母婴。分析应用了ECLS-B提供的纵向抽样权重，缺失数据采用多重插补法处理，最终估计按Rubin规则汇总，使用稳健标准误校正聚类相关误差和异方差性。所有分析使用SAS 9.4完成。
研究结果
基线特征与母乳喂养分布：母乳喂养分布在不同性别间相似：约34%从未母乳喂养，39–40%母乳喂养少于6个月，26–27%母乳喂养6个月及以上。所有母亲、临床和家庭特征在这些类别间存在显著差异。NH黑人母亲在从未母乳喂养组中占比最高，在6个月及以上组中占比最低；而NH白人母亲在最长持续时间类别中占比最高。孕前肥胖和剖宫产在从未母乳喂养的母亲中最为常见，在母乳喂养6个月及以上的母亲中最少。社会经济指标与母乳喂养时长呈正相关。
男孩的BMI百分位轨迹：在未调整模型中，男孩基线BMI百分位显著高于女孩（61·68，95% CI：60·63，62·72），两者均表现出显著的曲线生长。调整混杂因素后，母乳喂养时长与男孩BMI轨迹无显著关联，无论是少于6个月（b = ?0·20，95% CI：?2·05，1·66）还是6个月及以上（b = ?0·29，95% CI：?2·51，1·92）。西班牙裔男孩的BMI轨迹显著高于NH白人男孩（b = 4·61，95% CI：2·63，6·60），而NH黑人男孩无显著差异（b = ?0·27，95% CI：?2·56，2·01）。
女孩的BMI百分位轨迹：在女孩中，母乳喂养6个月及以上与BMI百分位轨迹的显著下移相关（b = ?3·70，95% CI：?5·86，?1·54），而较短持续时间仍不显著。与NH白人女孩相比，西班牙裔女孩的BMI轨迹显著更高（b = 3·26，95% CI：1·24，5·29），NH黑人女孩显著更低（b = ?3·14，95% CI：?5·38，?0·90）。
交互效应与轨迹可视化：模型3显示，无论性别，母乳喂养时长与种族/族裔之间均无显著交互作用。轨迹可视化显示，男孩的预测轨迹在不同母乳喂养时长下几乎重叠，而女孩则呈现与较长母乳喂养时长相关的BMI轨迹降低的清晰梯度。男孩中缺乏轨迹分化在各种族和族裔群体中保持一致，尽管西班牙裔男孩的截距显著升高。女孩中，较长母乳喂养时长的保护效应在每个种族和族裔群体内均得到保留。
敏感性分析：使用无界BMI z分数作为结局变量的敏感性分析结果与主要结论相似，表明主要结论对BMI结局量表的选择或潜在的边界效应不高度敏感。
讨论与结论
本研究识别出母乳喂养的明确性别特异性效应：母乳喂养6个月及以上显著降低女孩的BMI百分位轨迹，但对男孩无显著关联。BMI轨迹在种族间也存在性别差异：男孩中仅西班牙裔婴儿的百分位高于NH白人，而女孩中西班牙裔和NH黑人婴儿均与NH白人存在显著差异。母乳喂养与种族之间无显著交互作用。
这些观察到的性别特异性效应可能源于母乳对子代性别的动态校准，由母体激素和胎儿代谢需求介导。男孩母亲的母乳能量密度更高，为儿子提供约25%更多的能量和独特的脂质谱，这种富含脂质的成分加速生长，可能驱动男孩更陡峭的BMI轨迹。这些生理差异可能与特定种族和族裔背景下的性别化喂养实践相交织。相对于NH白人婴儿，西班牙裔男孩和西班牙裔及NH黑人女孩中持续存在的BMI百分位差异可能源于上游结构性因素和种族化的行为机制，如居住隔离和健康食品获取受限，以及歧视和食物不安全带来的“毒性应激”。
这些发现提示，通用的肥胖预防范式可能存在局限性。母乳喂养与女孩BMI百分位呈负相关而与男孩无关的观察结果与近期研究一致，提示未来干预措施可能受益于考虑这些生物学和行为学细微差别。按性别分层分析在儿科肥胖研究中可能是有益的，因为汇总两性数据可能掩盖不同的生长模式，并部分解释以往不一致的发现。种族和族裔差异在喂养类别中的持续存在也表明，仅靠个体行为可能无法完全减轻肥胖风险。公共卫生策略若能解决上游结构性决定因素，如不平等的食物获取和心理社会压力，同时提供文化定制的营养指导，可能更为有效。
研究结论：本研究表明，较长母乳喂养与女孩早期儿童肥胖呈负相关，但与男孩无关。种族和族裔差异从婴儿期起就与升高的肥胖风险独立相关，但未观察到种族/族裔与母乳喂养时长之间的显著交互作用。这些观察提示，尽管普遍推广母乳喂养对整体婴儿健康至关重要，但若未考虑更广泛的人口和结构性背景，可能无法完全减轻早期肥胖差异。未来的公共卫生策略可能受益于将定制化营养指导与解决性别和种族/族裔系统性差异的努力相结合。
